Dostępy dożylne- pielęgnacja wkłucia

Płynoterapia.

KRYTERIA  WYBORU  DOSTĘPU  ŻYLNEGO

•                    Odporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i leków(osmolarność i pH)

•                    Przewidywany czas wlewu

•                    Stan układu żylnego

•                    Dostępność poszczególnych naczyń

•                    Możliwość wystąpienia powikłań

•                    Wygoda pacjenta

Wskazania do nakłucia żyły obwodowej

•                    Rutynowe pobrania krwi

•                    Rutynowe wstrzyknięcia leków

•                    Krótkotrwałe leczenie płynami

•                    Podawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l

•                    Szybkie przetoczenie dużej objętości płynów

WSKAZANIA  DO  ZAŁOŻENIA  CEWNIKA  DO  ŻYŁY  GŁÓWNEJ

NAGŁE

•                     Zatrzymanie krążenia

•                     Wstrząs

•                     Brak żył obwodowych

PLANOWE

•                     Długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe

•                     Pomiary hemodynamiczne

•                     Pewniejszy i długotrwały dostęp żylny

•                     Hemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja

UWAGA  !!!!!

W  każdym  przypadku przed nakłuciem  żyły  centralnej należy rozważyć, czy  korzyści płynące  z  takiego dostępu przewyższają  niebezpieczeństwo  powikłań.

Główne dostępne żyły centralne

•                  Żyła szyjna wewnętrzna

•                  Żyła podobojczykowa

•                  Żyła udowa

Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej

•                    Pisemna zgoda chorego /jeśli przytomny/

•                    Ułożenie chorego

•                    Zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgicznej

•                    Kontrola położenia cewnika

( rtg, ekg ,swobodny wypływ krwi)

NAJCZĘSTSZE  POWIKŁANIA  ZWIĄZANE  Z  CEWNIKIEM

•                    Odma opłucnowa

•                    Krwiak w okolicy wkłucia

•                    Nieprawidłowe położenie cewnika

•                    Nakłucie tętnicy szyjnej

•                    Zakażenie w okolicy wkłucia

•                    Zakrzep cewnikowanej żyły

Zastosowanie

•                    Premedykacja

•                    Wprowadzenie, kontynuowanie, wyprowadzenie ze znieczulenia

•                    Prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja,

•                    Podawanie płynów, uzupełnianie objętości śródnaczyniowej

•                    Reanimacja

Ciągły wlew dożylny

•                    Podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale czasowym przy użyciu tzw.strzykawek automtycznych

•                    Stężenie leku we krwi zależy od:

     1.szybkości podawania

     2.czasu półtrwania/T1/2

     3.kumulacji leku we krwi

Zastosowanie

•                    Indukcja,podtrzymywanie znieczulenia

•                    Leczenie p/bólowe /PCA/

•                    Podawanie leków silnie działających w leczeniu w Intensywnej Terapii

Płyny ustrojowe

•                   Całkowita zawartość wody :

1.noworodek 70- 80% wagi ciała

2.mężczyzna 55-60%

3.kobieta 45-50%

Im więcej tkanki tłuszczowej ,im starszy organizm- mniej wody

Przestrzenie wodne

TBW/total body water/

1.płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej-

30 – 40% ciężaru ciała

2.płyn przestrzeni pozakomórkowej/ osocze, płyn tkankowy, chłonka/ 20% c.ciała

3.płyn transkomórkowy /płyn mózgowo-rdzeniowy,płyn w jamach ciała/ok.3%

Osocze

•                    Składowa płynów pozakomórkowych

•                    5% ciężaru ciała

•                  Krew –

7.5% ciężaru ciała /70- 80 ml/kg c.c

Skład jonowy płynów /mmol/l

Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy

Osmolarność płynów ustrojowych

•                    Stężenie molarne rozpuszczonych cząsteczek w litrze roztworu

•                    Osmolarność osocza wynosi

290 –300 mosmol/l

=/stężenie Na w mEq/+ 5/ x 2

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity

•                     Dostarczanie wody:

Płyny- ok.2,5 l/24 godziny/w tym woda z pokarmów stałych/

Woda oksydacyjna ok.300 ml/24 godz.

Utrata wody:

Diureza 600 – 2000 ml/24 godz.

Perspiratio insensibilis/parowanie niewidzialne/ ok.900 ml/24 godz.

200-400 ml –skóra

400- 600 ml- płuca

Zapotrzebowanie cd

•                    Woda 25 – 40 ml/kg osoby dorosłe

u dzieci zapotrzebowanie                                        większe/zależne od wagi, wieku dziecka/

Wchłanianie w jelicie

Odwodnienie

•                    Nadmierna utrata wody

1.odwodnienie izotoniczne/utrzymane stężenie Na/zachowana osmolarność,zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej/w tym osocza/

2.odwodnienie hypertoniczne/większa utrata wody niż Na/wzrost osmolarności- odwodnienie komórek

3.odwodnienie hypotoniczne/niskie stężenie Na, utrata wody/przemieszczanie wody do komórek, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej

Przewodnienie

•                    Nadmierna podaż wody, zmniejszenie diurezy

•                    hypertoniczne

•                    hypotoniczne

Zaburzenia elektrolitowe

K+ 3,8 – 5,6 mEq/l

Hypokaliemia < 3,8

            najczęstsze zaburzenie u pacjentów                                           operowanych

Hyperkaliemia> 5,6 mEq/l

Hipokaliemia  < 3,5 mEq/l

Utrata:

•                    Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądkowej, wymioty)

•                    Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)

Objawy hipokaliemii:

•                    Osłabienie mięśni

•                    Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe), migotanie komór

Hypokaliemia

•                    Wzrost pobudliwości mięśnia sercowego

•                    Zwiększenie możliwości występowania zaburzeń rytmu

•                    Wydłuża działanie leków zwiotczających

•                    Powoduje osłabienie motoryki przewodu pokarmowego/zaburzenia pooperacyjne/

Hypokaliemia

•                    ¯ K o 1 mEq/l = niedobór ok.200 mEq

Uzupełnianie niedoboru:

   niedobór K =/4,5 mEq/l –akt.stężenie/

                              x 0,4 c.ciała + 50

Hipokaliemia  < 3,5 mEq/l

Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq

W przypadku niedoboru:

•                    uzupełnianie doustne

•                    uzupełnianie dożylne:

•                    powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)

•                    do żyły obwodowej

                                          roztwory o stężeniu < 40 mEq/l

Hyperkaliemia

•                    K > 5,6 mEq/l

Możliwość:

Zaburzenia rytmu pracy serca

Migotanie komór

Zatrzymanie krążenia

Hiperkaliemia  > 5,2 mEq/l

Przyczyny:

•                    Przesunięcie z komórek do przestrzeni                                                         pozakomórkowej

•...