BIBLIOTEKA LEKARZA RODZINNEGO KOLEGIUM REDAKCYJNE Przewodnicz�cy prof. dr hab. med. andrzej wojtczak Cz�onkowie prof. dr hab. med. witold BARTNIK prof. dr hab. med. krystyna BO�KOWA prof. dr hab. med. marek hebanowski prof. dr hab. med. jerzy kulczycki prof. dr hab. med. jan J. ku� prof. dr hab. med. maciej latalski dr JACEK R. �UCZAK prof. dr hab. med. andrzej sliwowski prof. dr hab. med. jan tato� doc. dr hab. med. jacek wci�rka B. LUBAN-PLOZZA, W. P�LDINGER, F. KR�GER, B. WASILEWSKI zaburzenia psychosomatyczne w praktyce lekarskiej Z j�zyka angielskiego t�umaczy� R. Czepczy�ski WARSZAWA 1995 WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL Wydanie oryginalne w j�zyku niemieckim pod tytu�em: Luban-Plozza P�ldinger, Kr�ger: Der psychosomatisch Kranke in der �raxis. J/e 1989 T�umaczone z wydania angielskiego: Luban-Plozza, P�ldinger, Kr�ger: Psychosomatic Disorders in Genera� iidctice Copyright � Springer-Verlag Berlin Heidelberg 3/e 1992 Ali Rights Reserved Copyright � for the Polish edition by Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1995 Wszystkie prawa zastrze�one. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci ca�o�ci b�d� cz�ci ksi��ki bez pisemnej zgody wydawcy s� zabronione. �> o j j j � Redaktor mgr El�bieta Kozlowska-Abgarowicz Redaktor techniczny Leszek Kornacki Korektor Agnieszka Puchalska Ok�adk� i strony tytu�owe projektowa� Micha! Marvn,nk Wst�p do wydania polskiego Przekazujemy polskim czytelnikom dobrze znan� w mi�dzynaro�dowym �wiecie lekarskim publikacj� z zakresu medycyny psycho�somatycznej. Ksi��ka ta doczeka�a si� 11 wyda� w j�zyku niemiec�kim oraz 8 w innych j�zykach, w tym w angielskim, japo�skim i hiszpa�skim. W wielu krajach zosta�a uznana za jeden z pod�stawowych podr�cznik�w w nauczaniu lekarzy og�lnych i rodzin�nych. Powstaj�ca w Polsce specjalizacja lekarza rodzinnego, szeroko zakrojona reforma s�u�by zdrowia, zak�adaj�ca radykalne zwi�k�szenie kompetencji lekarzy opieki podstawowej, tworzy pilne zapotrzebowanie na obecno�� na polskim rynku wydawniczym publikacji tego typu. Polskie wydanie ksi��ki zawdzi�czamy g��wnie profesorowi Lubanowi-Plozzy, popularnej i ciesz�cej si� uznaniem postaci we wsp�czesnej medycynie psychosomatycznej, wielkiemu przyjacie�lowi Polski. Borys Luban-Plozza � Szwajcar ze s�owia�skim sercem, profesor uniwersytet�w w Heidelbergu i Mediolanie, doktor honoris causa kilku innych renomowanych uczelni � jako m�ody lekarz organizowa� w 1945 r. pomoc medyczn� dla Polski i przyje�d�a� do naszego kraju z transportami tak niezb�dnych w�wczas lek�w. Z profesorem Lubanem-Plozz� mia�em mo�no�� wsp�pracowa� od wielu lat zar�wno na niwie naukowej, jak i przy organizacji konkurs�w Balintowskich, w kt�rych kilkakrotnie nagrody zdobywali Polacy. Z przyjemno�ci� przyj��em wi�c propo�zycj� profesora podj�cia si� opracowania polskiego wydania ksi��ki. Psychosomatyka to nie tylko nauka o okre�lonej grupie chor�b, g��wnie tzw. chor�b cywilizacyjnych (w kt�rych patogenezie maj� dominuj�ce znaczenie czynniki psychologiczne i spo�eczne), lecz tak�e wiedza o czynnym kszta�towaniu zdrowia. O pal�cej po�trzebie po�wi�cenia nale�nej uwagi psychosomatyce �wiadczy najdobitniej dramatyczny spadek zdrowotno�ci Polak�w, kt�ra nie mie�ci si� ju� w �adnych standardach europejskich i stanowi obecnie podstawow� barier� awansu cywilizacyjnego naszego kraju. Jest to nast�pstwem kryzysu psychospo�ecznego, obejmuj��cego wi�kszo�� tzw. kraj�w postkomunistycznych. Charakterystycznym dla Polski zjawiskiem jest fakt wyj�tkowo cz�stego wyst�powania chor�b, kt�rym mo�na obecnie skutecznie zapobiega�, stanowi�cych nast�pstwo lekcewa��cego zdrowie stylu �ycia. Liczne obserwacje wskazuj� na stopniowe pogarszanie si� od po�owy lat siedemdziesi�tych jako�ci zdrowia Polak�w. Przejawia si� to nie tylko w narastaniu negatywnych miernik�w zdrowia, takich jak poziom �miertelno�ci i chorobowo�ci, lecz r�wnie� w pogarszaniu si� pozytywnych wska�nik�w zdrowia, jak to pokazuj� wyniki test�w sprawno�ciowych czy oceny jako�ci funkc�jonowania psychicznego. Badania, kt�re realizowa�em ze wsp�pracownikami na Uniwer�sytecie Warszawskim, a nast�pnie w Instytucie Psychosomatycz�nym w Warszawie, wykazuj� systematyczny wzrost wyst�powania w Polsce zaburze� psychosomatycznych, zw�aszcza w okresie ostatniego dwudziestolecia. Zjawisko to dotyczy wszystkich grup wiekowych, jest jednak szczeg�lnie widoczne u dzieci, u kt�rych dosz�o w tym okresie do podwojenia cz�sto�ci wyst�powania zaburze� psychosomatycznych. R�wnolegle obserwuje si� naras�tanie wyst�powania zaburze� emocjonalnych, w tym depresyjnych, czego wynikiem jest wzrost liczby dokonanych samob�jstw. Klinicy�ci z zakresu r�nych dyscyplin medycznych potwier�dzaj� �psychosomatyzacj�" przebiegu wi�kszo�ci leczonych przez siebie chor�b. Objawia si� to nasileniem czynno�ciowych elemen�t�w choroby oraz cz�stym poruszaniem przez pacjent�w pro�blem�w psychologicznych, rodzinnych i zawodowych. Wszystko to �wiadczy o wielkim i pilnym zapotrzebowaniu spo�ecznym na kwalifikowan� pomoc, kt�ra � poza eliminacj� dolegliwo�ci somatycznych � b�dzie r�wnie� dotyczy� problem�w psychologicznych i osobistych le��cych u ich pod�o�a. Pomocy tej � co oczywiste � oczekuje si� przede wszystkim od s�u�by zdrowia, kt�ra instytucjonalnie jest do tego zobowi�zana. Czy jednak polska s�u�ba zdrowia, sparali�owana niedoborem �rodk�w materialnych i brakiem przemian w pochodz�cym z innej epoki systemie opieki medycznej, mo�e spe�ni� te oczekiwania? Contra spem spero. Swoj� nadziej� upatruj� g��wnie w tzw. czynniku ludzkim. Mamy bowiem w Polsce ogromny potencja� wysoko wykwalifikowanych i ofiarnych pracownik�w s�u�by zdrowia, z kt�rych wielu podejmuje mimo wszystko trud d�ugotrwa�ego szkolenia w zakresie medycyny rodzinnej. Mamy fachowc�w, w tym samodzielnych pracownik�w nauki, do nauczania psycho-somatyki. Mamy licencjonowanych lider�w grup Balinta, mog��cych prowadzi� zaj�cia treningowe. Od dziesi�ciu lat dzia�a bardzo aktywnie Sekcja Medycyny Psychosomatycznej Polskiego Towa�rzystwa Lekarskiego. Istnieje znacz�cy dorobek naukowy polskiej psychosomatyki. Istotnym czynnikiem stymuluj�cym przemiany staje si� zauwa�alna w ostatnim okresie zmiana stosunku do w�asnego zdrowia znacznych grup Polak�w. Pozostaje tylko (?) zape�ni� luk� w zakresie takich opracowa� podr�cznikowych, kt�re mog�yby stanowi� pomoc w nauczaniu medycyny psychosomatycznej. Jestem g��boko przekonany, �e niniejsza publikacja b�dzie u�yteczna do tego celu. bohdan wasilewski Warszawa 1994 Wst�p do wydania pierwszego Niniejsza ksi��ka jest adresowana przede wszystkim do neofity, a wi�c do lekarza, kt�ry cho� odpowiednio wykszta�cony w tradycyj�nej, �zorientowanej na chorob�" medycynie, czuje si� jednak niepewnie wobec wielu pacjent�w, kt�rych historii nie mo�e zro�zumie� i kt�rym nie umie pom�c, kieruj�c si� tym, czego si� nauczy�. Tutaj proponuje si� mu nowy spos�b my�lenia i dzia�ania, kt�ry nie dyskredytuje jego aktualnej wiedzy i umiej�tno�ci, lecz wyko�rzystuje je jako podstaw� poszerzenia mo�liwo�ci terapeutycznych. Autorzy tej ksi��ki udowadniaj� najpierw, �e opr�cz tradycyj�nego pojmowania podmiotowych i przedmiotowych objaw�w chor�b w kategoriach patologicznych zmian somatycznych i czyn�no�ciowych wiele z nich mo�e by� rozumiane jako wyraz stanu afektywnego pacjenta, nie rozwi�zanych konflikt�w jego osobowo��ci i trudno�ci w przystosowaniu spo�ecznym. Nast�pnie ukazuj�, jak przydatny jest taki spos�b my�lenia. Autorzy omawiaj� podstawowe r�nice mi�dzy tradycyjnym �zbieraniem wywiadu", kt�re w rzeczy�wisto�ci stanowi niewiele wi�cej ni� udzielanie przez pacjenta odpowiedzi na pytania ankietowe, a nowym sposobem �s�uchania", dzi�ki kt�remu pacjent ma mo�liwo�� przedstawienia nie tylko dok�adnej historii swojej choroby, ale r�wnie� wszystkich swych mniej lub bardziej realistycznych wyobra�e� i l�k�w wywo�ywanych przez chorob� lub w niej si� wyra�aj�cych. Podkre�la si�, �e ten nowy spos�b pozwala pacjentowi na �zbadanie siebie samego". Zadaniem lekarza jest pom�c pacjentowi lepiej zrozumie� siebie. Autorzy zwracaj� nale�n� uwag� na niebezpiecze�stwo, jakie si� rodzi, gdy lekarz zbyt du�e znaczenie przypisuje niekt�rym, by� mo�e ma�o wa�nym objawom �organicznym". Prowadzi to zwykle do sytuacji, w kt�rej wszystkie dolegliwo�ci pacjenta s� widziane przez pryzmat tego symptomu. Gdy pe�nym l�ku fantazjom i objawom niepokoju przyczepi si� jak�� etykietk�, cz�sto trudno jest p�niej zerwa� z takim b��dnym tokiem rozumowania. W ksi��ce krytycznie oceniono przyj�ty spos�b post�powania wobec pacjent�w, u kt�rych podejrzewa si� chorob� psychosomatycz�n�. Na pocz�tku lekarz przeprowadza badanie przedmiotowe. Je�li jest przekonany, �e nie ma �adnych nieprawid�owo�ci organicznych, przyjmuje do wiadomo�ci, i� pacjent jest zupe�nie zdrowy. Wszyscy wiemy, jak w�tpliwe jest postawione w ten spos�b rozpoznanie. Je�li lekarz zna swego pacjenta do�� dobrze, mo�e spr�bowa� mu doradzi�, jak �y�. Porady takie s� dawane zawsze w dobrej wierze, ale ich skuteczno�� terapeutyczna jest raczej niewielka. Je�eli lekarz uwa�a, �e same rady nie wystarczaj�, wypisuje recept�, kieruj�c si� przede wszystkim symptomatologi�: lek prze-ciwdepresyjny na zm�czenie i wyczerpanie psychiczne, uczucie smut�ku i rozpaczy albo lek uspokajaj�cy na l�ki i pobudzenie psycho�ruchowe. Autorzy s�usznie podnosz� kwesti�, czy takie post�powanie jest w�a�ciwe. Je�li tak, to w jakich okoliczno�ciach i wed�ug jakich wskaza� leki te powinny by� stosowane? Nie jest to, rzecz jasna, pytanie proste, a odpowied� zale�y w r�wnym stopniu od osobowo�ci lekarza i jego przekona�, jak i od obrazu dolegliwo�ci pacjenta. W tej sytuacji autorzy proponuj� przyj�cie zasady, wed�ug kt�rej psychoterapia nie powinna nigdy zast�powa� tradycyjnego lecze�nia, lecz tylko je uzupe�nia�. Niew�tpliwie jest to zasada bezpieczna i rozs�dna, cho� mo�na mie� zastrze�enia do jej skuteczno�ci w niekt�rych przypadkach. W niniejszej ksi��ce Luban-Pl...
marszalek1