...........................,dnia.....................
.............................................
imię i nazwisko
adres
nr klienta
nr karty / nr modułu
Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4a
03-878 Warszawa
Dotyczy: rozwiązanie umowy o świadczenie usług telewizyjnych.
Ja niżej podpisany zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy zawartej dnia .......................... dotyczącej świadczenia usług telewizyjnych z ostatnim dniem mojego okresu rozliczeniowego, tj. dnia ...........................................
Powodem rezygnacji jest kończący się okres na jaki była podpisywana umowa.
Z poważaniem,
.....................................
(data i podpis)
krazia