ZUS ZZA.pdf

(129 KB) Pobierz
\\Intranet_zus\dok_wdi\Formul...
P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS ZZA
strona:
1
ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZG£OSZENIE ZMIANY DANYCH
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. ZG£OSZENIE
DO UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO
02. ZG£OSZENIE ZMIANY
(wpisaæ - ) /
1
KOREKTY
(wpisaæ - )
2 DANYCH
2)
1)
03. Data nadania (dd / mm / rrrr)
04. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01.
NIP
(wpisaæ bez kresek)
02. REGON
03. PESEL
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ ,
jeœli paszport -
05. Seria i numer dokumentu
1
06. Nazwa skrócona
2
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
03. Rodzaj dokumentu
(wype³niæ jak pole II.04)
01. PESEL
02. NIP (wpisaæ bez kresek)
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imiê pierwsze
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
02. Nazwisko rodowe
03. Obywatelstwo
04. P³eæ (wpisaæ: - kobieta,
- mê¿czyzna)
K
M
05.
06.
V. TYTU£ UBEZPIECZENIA
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia 3) 4)
VI. DANE O OBOWI¥ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
01. Data powstania obowi¹zku
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
02.
,
01. Data rozpoczêcia
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
z³
gr
VIII. DANE O ODDZIALE NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
02.
3)
03.
IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STA£E MIEJSCE POBYTU
_
02. MiejscowoϾ
03. Gmina / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
INNY NUMER
01. Imiê drugie
01. Kod oddzia³u
NFZ
01. Kod pocztowy
62301992.001.png
 
P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS ZZA
strona:
2
ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZG£OSZENIE ZMIANY DANYCH
X. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni¿ adres zameldowania na stale miejsce pobytu)
01. Kod pocztowy
_
02. MiejscowoϾ
03. Gmina / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
XI. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni¿ adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu i adres zamieszkania)
_
02. MiejscowoϾ
03. Ulica
04. Numer domu
05. Numer lokalu
06. Skrytka pocztowa
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
09. Adres poczty elektronicznej
XII. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
XIII. OŒWIADCZENIE OSOBY ZG£ASZANEJ / ZG£OSZONEJ
DO UBEZPIECZENIA
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej
01. Podpis osoby zg³aszanej / zg³oszonej do ubezpieczenia
03. Piecz¹tka p³atnika
XIV. ADNOTACJE ZUS
1) Wpisaæ X w odpowiednim polu.
2) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZIUA.
3) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.
4) Dla okreœlonego kodu tytu³u ubezpieczenia nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZBA.
01. Kod pocztowy
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
62301992.002.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin