Zapalenie trzustki
artykuł lek. med. Marcina Pustkowskiego

Jeśli dolegliwości przybierają formę ostrego, długo utrzymującego się bólu w nadbrzuszu, mogą być objawem zapalenia trzustki - choroby, która może nawet zagrozić życiu.

Trzustka to nieparzysty narząd w kształcie gruszki umiejscowiony w górnej części jamy brzusznej. Jest położona z tyłu za żołądkiem i niedaleko dwunastnicy. Pełni zasadniczo dwie funkcje: dostarcza do jelita cienkiego enzymów umożliwiających trawienie pożywienia (białek, węglowodanów i tłuszczów) oraz produkuje hormony regulujące poziom glukozy we krwi (głównie insulinę). Enzymy te znajdują się w tzw. soku trzustkowym wydzielanym przez ten narząd. Sok dociera do dwunastnicy poprzez przewód trzustkowy, który uchodzi do jelita razem ze wspólnym przewodem żółciowym transportującym żółć z wątroby i pęcherzyka żółciowego.

Przyczyny choroby

Zapalenie trzustki rozwija się zwykle około 40. roku życia, a mężczyźni chorują na nie częściej niż kobiety.

Jedną z przyczyn tej choroby (zazwyczaj jej ostrej formy) są kamienie żółciowe i inne przeszkody utrudniające przechodzenie soku trzustkowego do jelita cienkiego, w wyniku czego w trzustce uczynniają się enzymy i zaczynają niszczyć tkankę, w której powstały. Rozwija się zapalenie trzustki, które w ciężkich przypadkach może stać się przyczyną krwawienia, ciężkiego uszkodzenia narządu, zakażenia i wytworzenia torbieli. Enzymy mogą również przedostawać się do krwi i poważnie uszkodzić inne narządy, np. serce, płuca czy nerki.

Schorzenie to może być także rezultatem nadużywania alkoholu, co powoduje przewlekłe zapalenie trzustki. Choroba rozwija się często po wielu latach nałogu.

Zapalenie trzustki może wywołać również infekcja wirusowa (np. świnka), niektóre leki (np. niektóre środki moczopędne, przeciwpadaczkowe czy sterydy) oraz urazy brzucha. Rzadko spotykaną przyczyną może być też nadczynność gruczołów przytarczycznych, czyli przytarczyc (nie wiadomo, dlaczego rozwija się taka postać tej choroby). Niezwykle rzadko zapalenie trzustki powstaje w wyniku skłonności dziedzicznych.

Zapalenie ostre i przewlekłe

Najważniejszym objawem zapalenia trzustki jest przeszywający ból w górnej części brzucha (w nadbrzuszu). Może on promieniować od pleców i utrzymywać się przez kilka dni. Gdy napady bólu występują we wczesnym okresie rozwoju choroby, nie wiadomo, czy mamy do czynienia z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia trzustki, czy też z jej ostrą postacią. Objawy mogą być takie same. Z drugiej strony uszkodzenie trzustki spowodowane alkoholem może nie wywoływać żadnych objawów przez wiele lat, dopóki nagle nie wystąpi atak ostrego bólu.

W ostrym zapaleniu trzustki charakterystyczne są nagłe napady połączone z bardzo nasilonym bólem, po których trzustka może jeszcze wrócić do normalnego stanu.

W tej formie zapalenia uczynnienie enzymów trzustkowych sprawia, że zaczynają one trawić własne białko i tłuszcze. Gdy trzustka funkcjonuje prawidłowo, przedostają się one do przewodu pokarmowego (dwunastnicy), gdzie są aktywowane i uczestniczą w trawieniu składników pokarmowych dostarczanych z pożywieniem. W czasie ataku choroby ich niszczycielska siła może doprowadzić do całkowitego strawienia narządu. Oprócz bólów w nadbrzuszu chory ma gorączkę i żółtaczkę, odczuwa nudności, wymioty oraz bolesność mięśni. Następuje odwodnienie organizmu. Obserwuje się u chorego szybkie tętno i spadek ciśnienia oznaczające wstrząs. Czasami pojawia się krwawienie i zakażenie.

Chociaż ostre zapalenie trzustki może prowadzić do formy przewlekłej, to jednak u wielu pacjentów rozwija się ta ostatnia bez wcześniejszych epizodów postaci ostrej.

U chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki dochodzi do poszerzenia światła pęcherzyków, z których składa się trzustka oraz małych przewodzików. Pojawia się w nich bezpostaciowa substancja, która zatyka ich światło i przyczynia się do tworzenia zwapnień. Wokół pęcherzyków powstaje zwłóknienie. W rezultacie cały narząd ulega stopniowej degradacji.

W tej formie zapalenia trzustki w przeważającej liczbie przypadków ból ma ciągły charakter, a ataki znacznie upośledzają normalne funkcjonowanie chorego. Czasami ból ustępuje wraz z postępem choroby, gdyż trzustka przestaje produkować enzymy odpowiedzialne m.in. za pojawienie się tego objawu (niekiedy zdarza się, że w niektórych przypadkach choroby pacjent nie odczuwa w ogóle bólu).

U chorych może następować spadek masy ciała, mogą się pojawić cuchnące, luźne stolce (tzw. biegunki tłuszczowe), wymioty, nieznaczne zażółcenie powłok oraz rozwój cukrzycy, ponieważ, jak już wspomnieliśmy, trzustka wydziela insulinę odpowiedzialną za gospodarkę węglowodanową, a uszkodzenie tego narządu upośledza równocześnie wydzielanie insuliny. Spadek ciężaru ciała występuje nawet przy dobrym apetycie. Powodem jest brak wystarczającej ilości enzymów trawiących pożywienie, dlatego też składniki pokarmowe (m.in. tłuszcze) nie są normalnie przyswajane; stąd charakterystyczne biegunki tłuszczowe, o bardzo przykrym zapachu.

W przewlekłej postaci zapalenia chory przechodzi powtarzające się ataki zaostrzeń. Te napady stopniowo doprowadzają do zniszczenia trzustki, a narząd nie wraca już do stanu sprzed zaostrzenia.

Badania i rozpoznanie

Jednym z podstawowych badań umożliwiających rozpoznanie zapalenia trzustki jest oznaczenie amylazy (jeden z enzymów trzustki) w surowicy krwi i w moczu. Jej zwiększone stężenie oznacza zazwyczaj chorobę tego narządu.

Na zwykłym, przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej można dostrzec zwapnienia charakterystyczne przede wszystkim dla przewlekłej formy zapalenia związanej z nadużywaniem alkoholu. Dużym ułatwieniem w diagnostyce jest również wykonanie ultrasonografii i tomografii komputerowej, co pozwala na bezpośrednie uwidocznienie trzustki. Ultrasonografia pozwala również na ustalenie przyczyny zapalenia np. kamicy pęcherzyka żółciowego oraz przewodów żółciowych, a także powikłań tej choroby, którymi mogą być np. torbiele trzustki.

Specjalistycznym badaniem przeprowadzanym w szpitalu jest wsteczna endoskopowa cholangiografia, w czasie której za pomocą specjalnego przyrządu wstrzykuje się do przewodu trzustkowego kontrast, dzięki któremu możliwe jest dokładne zobrazowanie przebiegu tego przewodu i jego kształtu. W ostrej postaci zapalenia trzustki wykonuje się wiele innych badań.

Leczenie farmakologiczne i operacja

Ostre zapalenie trzustki wymaga umieszczenia chorego w szpitalu. Podaje się mu wtedy leki uśmierzające ból, a także zmniejszające wydzielanie soku trzustkowego (z groźnymi enzymami). W tym celu stosuje się również odżywianie pozajelitowe (do żyły), a choremu zaleca się całkowitą głodówkę. Niekiedy niezbędne jest odsysanie treści żołądkowej zgłębnikiem założonym przez nos. Jeśli lekarz podejrzewa infekcję, może zastosować antybiotyki.

Podczas leczenia należy ciągle kontrolować stan organizmu: układ krążenia i krzepnięcie, stan nerek, płuc itp. Szkodliwe enzymy trzustkowe i inne toksyny przedostają się bowiem do pozostałych narządów.

Często przed podjęciem innych działań należy wyprowadzić chorego ze wstrząsu. W niektórych ośrodkach stosuje się tzw. dializę płynu otrzewnowego, która polega na przepłukiwaniu jamy otrzewnej i usuwaniu szkodliwych wydzielin.

Niekiedy konieczna jest operacja.

Leczenie przewlekłej postaci zapalenia różni się w zależności od konkretnego przypadku. Czasami wystarczy zastosować tylko dietę niskotłuszczową (zniszczona trzustka ma kłopoty z trawieniem tłuszczów) i powstrzymywanie się od picia alkoholu.

W większości przypadków choremu podaje się enzymy trzustkowe (w tabletkach), których chora trzustka nie jest w stanie wytworzyć w dostatecznie dużej ilości. Enzymy te mają również inną ciekawą właściwość - zmniejszają wydzielanie soku trzustkowego i ciśnienie w przewodach trzustkowych, co - jak się uważa - jest jedną z głównych przyczyn rozwoju zapalenia i pojawienia się bólu.

Jeśli podczas zapalenia trzustki rozwinie się cukrzyca, włącza się także równolegle odpowiednie leczenie tej choroby (łącznie z podaniem insuliny).

Czasami w przewlekłym zapaleniu trzustki lekarz decyduje się na leczenie podobne jak w ostrym zapaleniu tego narządu. W wybranych przypadkach ulgę może przynieść leczenie chirurgiczne - usunięcie części trzustki łagodzi albo znosi przewlekle utrzymujący się ból. Taki ból zlikwidować może również drenowanie (usuwanie zawartości) poszerzonych przewodów trzustkowych.

Wytyczne postępowania w ostrym zapaleniu trzustki

na podstawie
Guidelines for the management of acute pancreatitis
J. Toouli, M. Brooke-Smith, C. Bassi, D. Carr-Locke, J. Telford, P. Freeny, C. Imrie, R. Tandon
Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002; 17 (suppl.): S15-S39
Data utworzenia: 31.05.2004
Ostatnia modyfikacja: 31.05.2004
Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2004/04 zawierającą ten artykuł

(Od Redakcji: Przedstawiamy obszerne fragmenty wytycznych opracowanych przez międzynarodowy zespół ekspertów i przyjętych na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Bangkoku w 2002 roku. Pełną wersję tego dokumentu znajdzie Czytelnik w "Medycynie Praktycznej Chirurgii" 5/2003.)

Etiologia ostrego zapalenia trzustki

Przyczyny ostrego zapalenia trzustki (OZT) mogą być różne (tab. 2) - najczęstszą z nich jest kamica żółciowa.

Tabela 1. Definicje*

* Zaproponowane podczas International Symposium on Acute Pancreatitis, które odbyło się w Atlancie w 1992 roku.
TK - tomografia komputerowa

Tabela 2. Przyczyny ostrego zapalenia trzustki

Kamica żółciowa

Kamica żółciowa pozostaje główną przyczyną OZT (30-60%). Dobrze poznaną przyczyną OZT jest mikrokamica (utajona kamica żółciowa). Jeśli nie wykrywa się kamicy żółciowej ani innych znanych czynników sprawczych OZT, należy dołożyć wszelkich starań, aby wykluczyć mikrokamicę, zanim rozpozna się idiopatyczne OZT. Badania zalecane w celu rozpoznania mikrokamicy to mikroskopowe badanie żółci oraz endosonografia. Błotko żółciowe - termin jest stosowany zamiennie z mikrokamicą w kontekście etiologii OZT - można uwidocznić za pomocą konwencjonalnej ultrasonografii (USG). Od kiedy się rozpoznaje utajoną kamicę żółciową, odsetek chorych z rozpoznaniem idiopatycznego OZT znacząco się zmniejszył. W wielu badaniach wykazano, że mikrokamica jest przyczyną zapalenia trzustki w 50-73% przypadków OZT rozpoznanego wstępnie jako idiopatyczne. U niektórych chorych z mikrokamicą nawracające epizody OZT mogą występować nawet po cholecystektomii.

Alkohol

Alkohol jest drugą co do częstości przyczyną OZT, chociaż w niektórych badaniach była to przyczyna dominująca. Alkohol odpowiada za około 30% wszystkich przypadków OZT. Główny punkt sporny dotyczący alkoholowego zapalenia trzustki zawiera się w pytaniu, czy ostre epizody zapalenia trzustki u osób nadużywających alkoholu to zaostrzenia przewlekłego stanu zapalnego, czy rzeczywiście nawracające epizody OZT.

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia jest przyczyną 1,3-3,8% przypadków OZT. Zapalenie trzustki powoduje hiperlipidemia typu 1, 4 lub 5, a stężenie triglicerydów przekracza wtedy zwykle 1000 mg/dl. Duże stężenie triglicerydów prowadzące do OZT może występować u chorych na cukrzycę lub przyjmujących niektóre leki. U wielu osób nadużywających alkoholu mamy jednak do czynienia z bardzo dużym stężeniem triglicerydów, co utrudnia określenie rzeczywistej przyczyny OZT.

Nadczynność przytarczyc

Nadczynność przytarczyc rzadko bywa przyczyną zapalenia trzustki; do OZT dochodzi u 8-19% chorych z nadczynnością przytarczyc. Podobnie inne choroby przebiegające z hiperkalcemią, na przykład przerzuty nowotworowe w kościach, zatrucie witaminą D i sarkoidoza - mogą powodować w rzadkich przypadkach OZT.

Nieprawidłowości strukturalne

Nieprawidłowości organiczne, które mogą prowadzić do rozwoju OZT, stanowią zmiany w obrębie dróg żółciowych, takie jak torbiel przewodu żółciowego, zwężające zapalenie dróg żółciowych, pierwotna kamica przewodowa, nieprawidłowe połączenie trzustkowo-żółciowe, oraz zmiany w obrębie pola trzustkowego, takie jak trzustka dwudzielna, rak brodawki Vatera lub rak trzustki i inne, w tym uchyłki dwunastnicy i dysfunkcja zwieracza Oddiego (sphincter of Oddi dysfunction - SOD). Dysfunkcja zwieracza Oddiego wymaga osobnego komentarza, ponieważ sugerowano, że jest przyczyną idiopatycznego zapalenia trzustki w 15-57% przypadków. Cechy charakterystyczne dla SOD to podwyższone ciśnienie w przewodzie trzustkowym, opóźnione opróżnianie się przewodu ze środka cieniującego oraz jego poszerzenie. Wykazano, że operacyjna sfinkteroplastyka z septoplastyką przewodu trzustkowego prowadzi do złagodzenia kolejnych epizodów OZT. Rola endoskopowej sfinkteroplastyki (ES) i sfinkterotomii pozostaje jednak przedmiotem badań.

Zapalenie trzustki po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej

Ostre zapalenie trzustki może wystąpić u 1-10% chorych poddawanych endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Bezobjawowe zwiększenie aktywności amylazy w surowicy stwierdza się u około 50% chorych. Podobnie dużym ryzykiem wywołania zapalenia trzustki jest obarczone wykonywanie manometrii zwieracza Oddiego.

Zakażenie HIV a ostre zapalenie trzustki

W niedawno opublikowanym badaniu u 14% chorych zakażonych HIV w ciągu trwającej rok obserwacji wystąpiło OZT. Do czynników związanych z rozwojem OZT należały: kamica żółciowa, dożylne przyjmowanie narkotyków, przyjmowanie pentamidyny, zakażenie Pneumocystis carinii lub Mycobacterium avium-intracellulare oraz liczba limfocytów CD4 mniejsza niż 500/mm3.

Pourazowe zapalenie trzustki

Nawet niezbyt silny, tępy lub przenikający uraz brzucha może wywołać OZT. Podobnie OZT bywa następstwem operacji w obrębie jamy brzusznej.

Idiopatyczne ostre zapalenie trzustki

W około 10% przypadków czynnik sprawczy OZT pozostaje nieokreślony mimo szczegółowej diagnostyki biochemicznej, ultrasonograficznej i endoskopowej. W tej grupie chorych należy rozważyć i przeprowadzić badania w kierunku innych, rzadkich przyczyn OZT, takich jak zakażenie, choroba autoimmunologiczna czy niedokrwienie trzustki oraz trzustka dwudzielna.

Zaleca się, aby badania mające na celu wykrycie przyczyny OZT podzielić na cztery kategorie (tab. 3). Badania kategorii 1 powinno się wykonać przy pierwszym epizodzie OZT. Zakres badań należy poszerzyć w przypadku nawrotów OZT lub niewykrycia ewidentnej przyczyny.

Tabela 3. Sugerowany plan postępowania diagnostycznego u chorych na ostre zapalenie trzustki*

USG - ultrasonografia, TK - tomografia komputerowa, ECPW - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, MRCP - cholangiopankreatografia techniką rezonansu magnetycznego, CFTR - mukowiscydozowy regulator przewodnictwa przezbłonowego, SPINK 1 - inhibitor proteazy serynowej Kazal typu 1

Obraz kliniczny

Głównym objawem OZT jest ból brzucha. Większość chorych zgłasza się z powodu nagłego wystąpienia bólu, zwykle zlokalizowanego w nadbrzuszu. U większości chorych ból jest umiarkowany lub silny, ale może być również łagodny. Natężenie bólu zwiększa się w ciągu pierwszych kilku godzin, potem następuje faza plateau, która trwa od kilku godzin do kilku dni. Z powodu zaotrzewnowego położenia trzustki ból dość często promieniuje do pleców. Może również promieniować na boki, do klatki piersiowej, ramion i dolnej części brzucha. Ból ma charakter ciągły i tępy, niekolkowy. Bywa bardzo silny; czasem nie ustępuje po opioidowych lekach przeciwbólowych. U niektórych chorych zmniejsza się przy pochyleniu do przodu i podciągnięciu kolan do klatki piersiowej. W przypadku łagodnego OZT ból zazwyczaj słabnie i nie nawraca. W przebiegu ciężkiego OZT ból może się utrzymywać przez kilka dni, a gdy rozwija się zapalenie otrzewnej, staje się uogólniony. Utrzymywanie się lub nawrót dolegliwości bólowych mogą być związane z powstaniem dużego zbiornika płynowego ostrej fazy lub torbieli rzekomej w późniejszej fazie choroby.

Zapalenie trzustki przebiegające bez dolegliwości bólowych, chociaż występuje rzadko, jest dokładnie określoną, dobrze znaną jednostką chorobową. Rozpoznaje się je u chorych poddawanych dializom otrzewnowym, po operacjach, zwłaszcza po przeszczepie nerki i w przebiegu zakażenia Legionella pneumophilia. W niektórych przypadkach choroba może spowodować martwicę podskórnej tkanki tłuszczowej (panniculitis). U 12-24% chorych OZT rozpoznaje się dopiero w badaniu pośmiertnym.

...