17.03.2005                                                                                                                              Chirurgia [CP3]

Profilaktyka p/zakrzepowa.

Cel: zapobiegać zakrzepicy żylnej zwłaszcza żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich: występuje najczęśćiej po zabiegach operacyjnych u ludzi powyżej 40 r.ż.. Powikłąniu temu sprzyja pooperacyjny wzrost liczby krwinek płytkowych i uszkodzenie śródbłonka żył i zastój krwi (spowodowany unieruchomieniem). Jest to klasyczna triada Virchoffa.

Jeżeli nie stosuje się żadnych śrdoków zapobiegawczych zakrzepica żył głębokich pojawi się w 30% u chorych chirurgicznych po operacji a w 0,1 – 0,2% kończy się zgonem z powodu zatoru płuc.

Większe zagrożenie zakrzepicy

·         operacje w obrębie miednicy

·         operacje odtwórcze w obrębie stawu biodrowego

·         u kobiet stodsujących doustne śrdoki antykoncepcyjne

·         w podeszłym wieku pow 60 r.ż.

·         operacje nowotworów złośliwych

·         choroba żylakowata kończyn dolnych

·         inne czynniki:

-          otyłość

-          cukrzyca

-          choroby krążenia

-          choroby układu oddechowego

metody zapobiegawcze

·         mechaniczne

·         farmakologiczne

metody mechaniczne: mają na celu zapobiegać zastojowi krwi i osiąga się to przez wczesne unieruchamianie; stosowanie elastycznych opasek, pończoch w czasie operacji czasem, zmienny pneumatyczny ucisk na kończynach dolnych, który usprawnia krążęnie

po operacji – gimnastyka

metody farmakologiczne

heparyna (obecnie najczęściej niskocząsteczkowa: fraxiparyna, cleksane)

fraxyparyna 0,3 ml

cleksane 20 mg

heparynę można podawać także podskórnie 1-2 x dziennie w zależności od potrzeby

heparynę stosuje się przez 7 – 10 dni po operacji, do pełnego uruchomienia chorego

pierwsza dawka 2-4 godziny przed zabiegiem operacyjnym

gdy stosuje się heparynę zwykłą – iv mała dawka w pompie infuzyjnej

dextran

ze względu na jego właściwości: obniża lepkość krwi, przeciwdziała agregacji krwinek, polepsza przepływ włośniczkowy. Poprawia mikrokrążenie.

Jeżeli go stosujemy to podłączamy w momencie wprowadzania do znieczulenia.

Inne leki np. aspiryna i jej pochodne (w profilaktyce okołooperacyjnej rzadko stosowane)

Wstrząs w ostrych schorzeniach jamy brzusznej

Wstrząs – załamanie ogólnego stanu chorego spowodowane ostrą niedomogą krążenia. Następstwem jest zaburzenie perfuzji tkanek i uogólniona hipoksja (niedotlenienie).

Hipoksja powoduje uruchomienie metabolizmu beztlenowego którego skutkiem jest niepełny metabolizm glukozy a konsekwencją biochemiczną wzrost stężenia kwasu mlekowego oraz jonów wodorowych (powstanie kwasicy metabolicznej).

Leczenie – wymaga rozpoznania i usunięcia przyczyny zaburzeń oraz przywrócenie prawidłowej perfuzji tkanek.

Przyczyny:

·         niedomoga serca

·         ubytek krwi krążącej (wstrząs hipowolemiczny)

·         zaburzenia w rozmieszczeniu krwi (wstrząs septyczny, anafilaktyczny)

Rozpoznanie jesta ważne bo podobne objawy mogą występować w:

·         ostrej niewydolności nadnerczy

·         bardzo mocne, gwałtowne bóle

·         strach o bardzo dużym nasileniu

Wstrząs hipowolemiczny – wywołany jest przez niedobór krwi krążącej

Przyczyny:

·         ostry krwotok

·         rozległę oparzenie

·         gromadzenie płynów w przestrzeni śródmiąższowej (po uszkodzeniu naczyń włosowatych – wówczas wzrasta przepuszczalność), w jamach ciała (ostra niedrożńość przewodu pokarmowego)

więc utrata płynów może być do wew i do zew

Wstrząs urazowy – w hipowolemiczny w którym oprócz utraty krwi następuje bezpośrednie uszkodzenie tkanek i narządów np. zmiażdżenie, złamanie.

Oznaki kliniczne wstrząsu

·         przyszpieszone tętno

·         spadek RR

·         upośledzenie przepływu obwodowego

·         blada, wilgotna skóra

·         spadek ilości wydalanego moczu

·         przyspieszenie oddychania

·         pobudzenie, niepokój w pierwszym okresie

·         apatia, śpiączka w późniejszym okresie

Objawy te są nasępstwem uogólnionego niedostatku przepływu krwi przez tkanki. Upośledzenie przepływu krwi przez tkanki powoduje niedotlenienie i przemianę beztlenową prowadzącą do powstania kwasicy metabolicznej.

Gdy wstrząs nieleczony – może przejść w stan wstrząsu nieodwracalnego w którym następuje upośledzenie czynności komórek i śmierć.

Leczenie wstrząsu krwotocznego – 3 elementy

1)     uzupełnienie objętości krwi

2)     poprawa rzutu serca

3)     poprawa wymiany gazowej w płucach

Poprawa wymiany gazowej

·         natlenić – podajemy O2 przez maskę gdy nie ma zaburzeń, a gdy oddech niewydolny to pod ciśnieniem

·         ułożenie chorego (nogi do góry) – lepsze wypełnienie serca

Uzupełnienie objętości krwi

Przetaczanie płynów iv (sól fizjologiczna)

Gdy wstrząs krwotoczny – 2 l soli fizjologicznej w pierwszym rzucie i obserwacja chorego,

-gdy OK. przetaczamy dalej + płyny koloidowe

–gdy reakcja negatywna – przetoczenie krwi (przede wszystkim masa erytrocytarna)

przy obniżonych wartościach Hb i Ht – przetaczanie krwi

Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo – zasadwoej

po gazometrii

gdy podwyżoszony poziom potasu – przetaczanie glukozy z insuliną

Badania:

·         grupa krwi z próbą krzyżową

·         morfologia

·         elektrolity

·         gazometria

Wstrząs septyczny

Przyczyną jest uogólnione zakażenie wywołujące posocznicę (sepsę) . Posocznica jest jedną z najpowszechniejszych przyczyn zgonów chorych chirurgicznych

Objawy posocznicy (mogą być różne)

·         wzrost temp lub hipotermia

·         dreszcze, poty

·         nudności, wymioty

·         przyspieszony oddech

·         przespieszone tętno

jeżeli do tych objawów dołączy się spadek RR (hipotonia) mimo właściwie prowadzonych przetaczań to mówimy o wstrząsie septycznym

niektórzy wyróżniają wstrząs toksyczny – wywołany przez gronkowce i paciorkowce, bo wytwarzają one endotoksyny nasilające objawy wstrząsu

w septyczny jako pierwszy opisano u kobiety spowodowany wkłądką dopochwową

leczenie

·         zapewnienie zapotrzebowania tkanek w tlen

·         przywróćenie normalnej pracy serca (poprawienie rzutu serca i ciśnienia)

leczenie

1)     przywrócenie prawidłowej objętośći śródnaczyniowej

ocenę skuteczności terapii płynowej umożliwia w pierwszym okresie obserwacja kliniczna

gdy pozytywna reakcja na przetaczanie to:

·         spada tętno

·         wzrasta RR

·         poprawia się diureza godzinowa

·         poprawia się stan świadomości

w pierwszym okresie krystaloidy potem koloidy a w razie potrzeby preparaty krwiopochodne

krystaloidy: sól, ringer, płyny wieloelektrolitowe

koloidy: dextran, albuminy, przetwory skrobi (HES)

ostatnio stosuje się roztwory hipertoniczne (elektrolitowe) lub hiperonkotyczne (koloidowe) – hiper w stosunku do osocza

często używane są roztwory z połączenia roztworu hipertonicznego z HES-em po to aby przedłużyć działanie hemodynamiczne.

Przetacznaie masy erytrocytarnej ogranicza się do konieczności zwiększenia pojemności tlenowej krwi krążącej.

Dostarczanie tlenu do tkanek jest najlepsze przy Ht 30% (Ht 30% wystarcza do dostatecznego dowozu tlenu do tkanek)

2)     wspomaganie ukłądu krążenia

Dopamina, rzadziej Dobutamina, Adrenalina, Noradrenalina

W septyczny – antybiotyki iv (najczęściej dwa)

Przy ciężkiej postaci wstrząsu septycznego – rekombinowane ludzkie aktywne białko C

Oprócz tych wszystkich działań leczenie przyczynowe

Potem leczenie powikłąń, leczenie p/bólowe

Wstrząs oligowolemiczny – przyczyny:

·         urazy

·         ostre niedrożnośći

·         ostre zapalenie otrzewnej

Rodzaje wstrząsu mogą się nawzajem przenikać

4