Chirurgia przewodu pokarmowego

Anatomia:

Przełyk biegnie po lewej stronie a w jamie opłucnowej przechodzi na stronę prawą. Przełyk składa się z błony śluzowej, warstwy mięśniowej i ma swoją perystaltykę. Część brzuszna przełyku (pod przeponą) ma około 3 cm. następnie jest żołądek.

Żołądek (Ventriculus) składa się z:

s      Wpustu

s      Trzonu

s      Dna

s      Krzywizny mniejszej

s      Krzywizny większej

s      Opuszki XII – cy

s      Odźwiernika

Najniższy poziom krzywizny mniejszej widoczny na Rtg znajdujący się na granicy trzonu żołądka i odźwiernika to wcięcie kątowe.

Ściana żołądka składa się z:

s    Błony surowiczej (otrzewna trzewna, która leży na tkance podsurowiczej)

s    Błony mięśniowej, która układa się w trzy warstwy:

-     zewnętrzna – podłużna (jest grubsza na obu krzywiznach)

-     środkowa – okrężna (grubieje przy części odźwiernikowej i tworzy zwieracz odźwiernika)

-     wewnętrzna – skośna (najsilniej rozwinięta jest w okolicy wpustowej. Nie występuje ona na krzywiźnie mniejszej)

Skurcze tych mięśni powodują falę perystaltyczną. Są one słabe w okolicy dna a najsilniejsze w okolicy odźwiernikowej.

Błona śluzowa na przekroju żołądka tworzy fałdy podłużna. Biegną one pasmowo ale po spożyciu posiłku błona robi się niska – płaska.

Wzdłuż krzywizny mniejszej przebiegają fałdy błony śluzowej równolegle do siebie tworząc drogę żołądkową. Błona ta przebiegając wzdłuż jest ściśle spojona z podłożem i gorzej unaczyniona co sprzyja owrzodzeniom.

W błonie śluzowej są trzy rodzaje gruczołów:

s      Żołądkowe właściwe (gruczoły dna lub trawieńcowe. Są one w dnie trzonie żołądka. Uchodzą one do dołeczka żołądkowego, który zawiera trzy rodzaje komórek:

-           Główne – wydzielające pepsynogen

-           Okładzinowe – wydzielające kwas solny

-           Dodatkowe – w okolicy szyjki gruczołu, wydzielające śluz.)

s      Żołądkowe wpustowe (silnie rozgałęzione wydzielające śluz)

s      Żołądkowe odźwiernikowe (silnie rozgałęzione, przypominają gruczoły XII – cze.

W ich obrębie bardzo bogato jest rozbudowana tkanka limfatyczna)

Unaczynienie żołądka:

Na powierzchni żołądka naczynia żylne i tętnicze tworzą bogatą sieć unaczynienia. Tętnice i żyły tworzą dwa silne łuki. Jeden łuk jest na krzywiźnie mniejszej, drugi na krzywiźnie większej. Naczynia żylne mają tą samą nazwę i przebieg jak tętnice.

Tętnice pochodzą z pnia trzewnego. Żyły uchodzą bezpośrednio lub pośrednio do żyły wrotnej.

Na krzywiźnie mniejszej przebiegają tętnice żołądkowe lewa i prawa.

Na krzywiźnie większej przebiegają tętnice żołądkowo – sieciowe lewa i prawa.

Do dna żołądka dochodzą tętnice żołądkowe krótkie.

Tętnica żołądkowa lewa jest znacznie silniejsza od prawej. Jest ona gałęzią pnia trzewnego, od którego odchodzi pozaotrzewnowo. Zaopatruje ona powierzchnię przednią i tylną żołądka a jej koniec zespala się „światłem w światło” z tętnicą żołądkową prawą.

Tętnica żołądkowa prawa jest gałęzią tętnicy wątrobowej właściwej, która jest gałęzią tętnicy wątrobowej wspólnej. Zaopatruje ona przednią i tylną powierzchnię żołądka i zespala się „światłem w światło” z tętnicą żołądkową lewą tworząc w ten sposób łuk.

Tętnica żołądkowo – sieciowa lewa jest gałęzią tętnicy śledzionowej, która odchodzi od pnia trzewnego. Oddaje ona gałązki do obu powierzchni żołądka i gałęzie sieciowe. Zaopatruje ona sieć większą. Jej koniec zespala się „światłem w światło” z tętnicą żołądkowo – sieciową prawą.

Tętnica żołądkowo – sieciowa prawa jest gałęzią tętnicy żołądkowo – dwunastniczej, która odchodzi od tętnicy wątrobowej wspólnej. Od tyłu dochodzi ona do odźwiernika i kieruje się na krzywiznę większą. Zaopatruje ona obie powierzchnie żołądka i łączy się z jednoimienną tętnicą żołądkowo – sieciową lewą.

Tętnice żołądkowe krótkie uchodzą do żyły śledzionowej a ta uchodzi do żyły wrotnej. Żyły krótkie mają połączenia ze splotem żylnym podśluzówkowym przełyku. Ma to znaczenie kiedy jest wzrost ciśnienia w żyle wrotnej, ponieważ wówczas żyły te się rozszerzają i tworzą spływ.

Naczynia chłonne

Wytwarzają one splot w błonie podśluzowej. Od splotu tego biegną wzdłuż naczyń krwionośnych do czterech grup węzłów chłonnych. W węzłach tych są najczęściej przeżuty nowotworowe.

Z węzłów chłonnych przeżuty idą do węzłów chłonnych dwunastniczych następnie do węzłów chłonnych trzustkowo – dwunastniczych i przez naczynia chłonne śródpiersia kierują się do węzłów chłonnych szyjnych dolnych, które znajdują się w lewym dole nadobojczykowym – węzły Virchova (robi się z nich biopsję Daniela).

4 kierunki odpływu chłonki z żołądka:

I.        Węzły chłonne trzustkowo – śledzionowe. Rozciągają się wzdłuż tętnicy śledzionowej (chłonka odpływa do węzłów chłonnych trzewnych w okolicy pnia trzewnego).

II.     Węzły chłonne żołądkowe prawe i lewe. Rozmieszczone są wzdłuż krzywizny mniejszej na przebiegu tętnic żołądkowych prawej i lewej. Chłonka odpływa do węzłów chłonnych trzewnych w okolicy pnia trzewnego.

III.   Węzły chłonne żołądkowo – sieciowe przwe i lewe. Rozciągają się wzdłuż krzywizny większej.

IV.  Węzły chłonne odźwiernikowe. Jest ich 4 – 5. są one rozmieszczone poniżej odźwiernika. Chłonka odpływa do węzłów trzewnych.

Droga limfatyczna jest najszybszą drogą przerzutową. Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych przy resekcjach.

Klasyfikacja TNM (CPS)

T – guz

N – węzeł

M – przerzut

Unerwienie żołądka

Unerwienie żołądka pochodzi od splotu trzewnego (unerwienie współczulne) i nerwu błędnego (unerwienie przywspółczulne). Gałęzie współczulne oplatają okolice pnia trzewnego (splot słoneczny). Gałęzie przywspółczulne są przedłużeniem pnia trzewnego przedniego i tylnego, wychodzą na żołądek i tworzą splot przedni i tylny. Gałęzie współczulne i przywspółczulne tworzą splot mięśniowy i splot podśluzówkowy w tkance podśluzowej. W splocie trzewnym znajdują się skupiska tworzące zwoje prawe i lewe.

Wrażenia bólowe choroby wrzodowej żołądka

Prowadzą do segmentu piersiowego 7 – 9 i zaopatruje skórę na wysokości 10 kręgu piersiowego.

1