SM.doc

SM

Choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego o wielofazowym, nawrotowym i/ lub postępującym przebiegu oraz wieloogniskowych (rozsianych) objawach neurologicznych, wywołana specyficznym dla układu nerwowego zaburzeniem immunologicznym powodującym pierwotną wieloogniskową i postępującą demielinizacja.

Dochodzi do uszkodzenia oraz rozpadu osłonek mielinowych włókien nerwowych..

Na skutek zaniku osłonek dochodzi do zaburzeń przewodzenia a nawet całkowitego przerwania przekazywania impulsów nerwowych.

Konsekwencją narastającego procesu destrukcji jest uszkodzenie aksonu, i powstanie tzw. blizny glejowej (PLAKI)

Najczęściej choroba zaczyna się między 20 a 40 rokiem życia, częściej u kobiet

Patogeneza:

- czynniki środowiskowe

- predyspozycja genetyczna

- złożone procesy autoimmunologiczne

W zależności od dominujących objawów klinicznych można wyróżnić następując postaci SM:

1)     Mózgowa: objawy:

§         Niedowład połowiczy

§         Monopareza

§         Wiotkie niedowłady

§         Zaburzenia psychiczne

§         Objawy rzekomo- opuszkowe

§         Afazja

§         Napady drgawkowe

2)     móżdżkowa: objawy:

§         ataksja, afazja

§         zaburzenia koordynacji

§         zaburzenia równowagi

§         adiadochokineza

§         mowa skandowana

§         objawy oczne

§         drżenie zamiarowe

§         dysmetria

§         chód marynarski

§         wyrównanie niemożliwe za pomocą wzroku

3)     rdzeniowa: objawy:

§         niedowłady spastyczne

§         zaburzenia czucia głębokiego

§         zaburzenia czynności moczowo- płciowych

§         brak oczopląsu

§         brak afazji

§         wyrównanie chodu za pomocą wzroku

Przebieg choroby może być różny. Klinicznie najczęściej przybiera postać:

a)      z rzutami i remisjami (częstsza): charakteryzujący się występowaniem okresowych pogorszeń w postaci rzutów i następujących po nich remisjach choroby. Po okresie rzutu następuje albo pełny powrót sprawności ruchowej do stanu wyjściowego przed rzutem, albo pozostają utrwalone deficyty)

b)     pierwotnie postępująca: od początku narastają stopniowo objawy neurologiczne, bez wyraźnych rzutów i remisji

Stan chorego i stopień nasilenia choroby ocenia się za pomocą skali Kurtzkego.

Punktowa ocena deficytu neurologicznego w SM

Rozrzerzona skala niewydolności ruchowej Kurtzkego:

0-     norma

1-     całkowita wydolność ruchowa

1,5- pełna wydolność przy obecnych minimalnych objawach neurologicznych

2- dyskretna niewydolność ruchowa

2,5- nieznaczna niewydolnośc ruchowa

3- średniego stopnia niewydolność

3,5- umiarkowana niewydolność ruchowa

4- względnie duża

4,5- średnio ciężka niewydolność ruchowa

5- dość duża niewydolność, samodzielna lokomocja do 200 m

5,5- ciężka niewydolność ruchowa, lokomocja do 100 m

6- duża niewydolność, poruszający się o jednej kuli

6,5- poruszający się o dwóch kulach

7- bardzo duża niewydolność, poruszający się w wózku inwalidzkim, zdolny do samodzielnego przesiadania się

7,5- niezdolny do samodzielnego przesiadania się

8- prawie całkowita niewydolność, leżący, zdolny do samoobsługi

8,5- leżący, częściowo zdolny do osamoobsługi

9- całkowita niewydolność, wymaga opieki

9,5- niezdolny do p????????wienia

10- zgon

Cele fizjoterapii:

§         poprawa ogólnej ruchomości

§         poprawa równowagi- utrzymanie stabilności tułowia

§         poprawa koordynacji

§         zmniejszenie napięcia mięśniowego

§         unikanie zbyt silnych obciążeń

§         reedukacja chodu

§         poprawa postawy

Metody:

1.      ćwiczenia stopniowe :

1. 1. od pełnego do coraz mniejszego zakresu ruchu
   2. od szybkich do wolnych
   3. od symetrycznych do asymetrycznych
   4. od małego obciążenia do większego (unikanie zbyt silnych)
   5. od krótkiego czasu trwania ćwiczeń do wydłużania

2.      wszystkie typy ćwiczeń w zależności od stanu pacjenta, od biernych do oporowych (unikanie zbyt silnych)

3.      gdy pacjent jest leżący to profilaktyka przeciw: przykurczona, odleżynowa, zaburzenia oddychania

4.      przy spastycznych zaburzeniach ruchu stosować metodę Bobach

5.      ćwiczenia koordynacyjne, np. PNF, rytmiczna stabilizacja, zmiana kierunku ruchu na przeciwny

6.      stosowanie krioterapii, unikanie ciepła

7.      stretching

8.      ćwiczenia w wodzie

9.      dostosować terapię do fazy choroby ostra/ przewlekła: w ostrej ograniczamy się do ruchów biernych i zamiany pozycji, w przewlekłej stosujemy metody fizjoterapeutyczne

10.  ćwiczenia Frenkla w ataksji

Przykłady ćwiczeń:

A.    pacjent leży na plecach na twardym podłożu. Rozstawione nogi zostają ugięte w kolanach w ten sposób, że stopy całą powierzchnią spoczywają na podłożu. Ręce położone są wzdłuż ciała. Ćwiczący podnosi w górę biodra i tułów. Łopatki nie odrywają się od podłoża. Po krótkiej chwili następuje powrót do pozycji wyjściowej.

B.     Pacjent siada na piłce lub rolce terapeutycznej. Terapeuta stojąc obok pacjenta pomaga mu w przeprowadzeniu ćwiczeń równowagi. Początkowo ćwiczący trzyma się obiema rękami piłki, a stopami opiera się o podłoże. Następnie przechodzi do ćwiczeń trudniejszych i ???kuje poparcie, podnosząc kolejno ręce i nogi.

C.     Ćwiczący znajduje się w klęku podpartym (klęczy z tułowiem w pozycji poziomej, oparty na wyprostowanych rękach). Podnosi wyprostowaną rękę w górę, starając się sięgnąć jak najwyżej. Ciężar ciała zostaje przeniesiony na rękę spoczywającą na podłożu. Pacjent wraca do pozycji wyjściowej. Następuje zmiana ręki.

D.    Chory ćwiczy chodzenie przy użyciu poręczy, na których wspiera się obiema rękami podczas stawiania kroków.

E.     Pacjent leży na plecach na twardym podłożu. Nogi są wyprostowane, ręce spoczywają wzdłuż ciała. Terapeuta jedną ręką chwyta od spodu stopę ćwiczącego, drugą opiera na jego kolanie. Następnie ostrożnie podnosi nogę pacjenta w stronę jego klatki piersiowej, zginając ją jednocześnie w kolanie. Powrót do pozycji wyjściowej. Po kilkakrotnym powtórzeniu ruchu następuje zmiana nogi.

WAŻNE!!!

§         Aktywne ćwiczenia gimnastyczne powinny być rozpoczęte już przy lekkich objawach chorobowych i przeprowadzane w sposób konsekwentny

§         Ćwiczenia trzeba dobierać indywidualnie do stanu pacjenta

§         Program ćwiczeń należy aktualizować zależnie od potrzeb chorego

§         Ćwiczenia prowadzi się tak, aby następowało naprzemienne diagonalne napięcie i rozluźnienie mięśni. Należy zawsze angażować również nie zaatakowane grupy mięśni i zdrowe części ciała.

§         Zaczynamy zawsze od najłatwiejszych ćwiczeń i stopniowo zwiększamy stopień trudności

§         Jeżeli tylko będzie to możliwe, pacjent powinien ćwiczyć na twardym podłożu (nie w łóżku)

§         Niezwykle istotna jest współpraca pacjenta od samego początku fizjoterapii

§         Poprzez ćwiczenia pacjent powinien zdobyć pewne praktyczne umiejętności, takie jak obracanie się z boku na bok, siadanie na brzegu łóżka z nogami opuszczonymi na podłogę, chodzenie z pomocą lub o własnych siłach, samodzielne jedzenie, itp.

CZ. II

SM: to postępująca rzutami choroba CNS o nieznanej jeszcze etiologii. Jej istotę stanowią rozsiane ogniska demielinizacja w mózgu i rdzeniu kręgowym.

Najbardziej typowe objawy SM:

§         Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, po kilku tygodniach rozwija się zanik nerwu

§         Porażenie nerwów ruchowych gałek ocznych

§         Oczopląs, drżenie zamiarowe i mowa skandowana- jako tzw. składniki triady Charcota

§         Objawy ataksji móżdżkowej

§         Brak odruchów brzusznych

§         Uporczywe parestezje w kończynach i na tułowiu

§         Kurczowy niedowład kkd

§         Zaburzenia czynności zwieraczy

Rokowanie

W większości przypadków jest niekorzystne z uwagi na brak wiedzy dotyczącej etiologii oraz zasad, według których odbywają się kolejne rzuty choroby. Zaznaczyć należy, iż zależy ono od postaci SM. W zdecydowanej większości przypadków omawiana choroba prowadzi do inwalidztwa.

Godnym podkreślenia jest przejściowe nasilenie się objawów chorobowych pod wpływem ciepła (upały, gorączka).

Postacie SM:

§         Mózgowo- rdzeniowa

§         Rdzeniowa (paraparetyczna)

§         Móżdżkowa

§         Hemiparetyczna

Etiopatogeneza

Aktualnie uważa się, iż stwardnienie rozsiane jest chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy gospodarza zwalcza komórki własnego organizmu, w tym przypadku w tkance nerwowej. Mniej powszechny jest pogląd o neurodegeneracyjnym charakterze i niejasnym podłożu metabolicznym. Rozważa się również rolę zakażeń wirusowych pewnych innych nieznanych czynników środowiskowych. Niektórzy wskazują również na znaczenie niedoboru witaminy D w dzieciństwie.

Diagnostyka:

§         MRI- dziś daje nam najpewniejsze informacje, z których lekarz diagnozujący wyciągnąć może odpowiednie wnioski

Fizjoterapia  w SM:

§         Ponieważ SM występuje w różnych formach, nie można zastosować jednego prostego programu ćwiczeń, który byłby odpowiedni dla każdego. Objawy choroby zmieniają się i dlatego ćwiczenia, które są odpowiednie w pewnym okresie, może być niewłaściwe w innym. Z tego powodu program ćwiczeń  musi być zindywidualizowany i powinien uwzględniać  ciągłą potrzebę wprowadzania zmian wraz ze zmiennością choroby.

Przystępne porady dla pacjenta i terapeuty:

§         Bez polecenia przez lekarza nie rozpoczyna się ćwiczeń w okresie pogorszenia

§         Podniesienie temperatury ciała może zwiększyć spastyczność i zmęczenie. Czynne ćwiczenia z niewielkim oporem powodują mniejszy wzrost temperatury ciała niż techniki z większym oporem

§         Niewystarczająca ilość odpoczynku może spowodować przećwiczenie