Wniosek o polską emeryturę - rentę z tytułu niezdolności do pracy.pdf
(
145 KB
)
Pobierz
PL/MK 9
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM
MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI
PL/USA 4
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY
BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND THE UNITED STATES OF AMERICA
– miejsce do wypełnienia przez SSA –
– to be completed by SSA
–
WNIOSEK
O POLSKĄ EMERYTURĘ – RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
*
REQUEST FOR POLISH RETIREMENT – ANNUITY FOR INABILITY TO WORK
*
Formularz wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych
oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę
.
Applicant must complete form in printed letters while entering text on dotted lines and providing brief responses
and indicating brief response with x-mark
1. Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej
Information pertaining to insured
1.1
Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Surname
1.2
Nazwisko rodowe
…………………………………………………………………………………………………………………………
Family surname
1.3
Imiona ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Given names
1.4
Data urodzenia
│
│ │ │
│
│
│
│
│
(
1
)
Miejsce urodzenia ……………………………………………...
Date of birth
Place of birth
1.5
Imię ojca ……………………………………………….
Imię matki ……………………………………………………….
Name of father
Name of mother
1.6
Płeć
mężczyzna
kobieta
Sex
male
female
1.7 Stan cywilny:
Marital status:
wolny/ a
żonaty/ zamężna
rozwiedziony/ a
unmarried
married
divorced
w separacji
wdowiec/ wdowa
separated
widowed
1.8
Adres zamieszkania w Stanach Zjednoczonych
……………………...……………………………………………………………….
Address of residence in the United States
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.9
Ostatni adres zamieszkania w Polsce
……………………...…………………………………………………………………………
Most recent address of residence in Poland
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.10 Numer identyfikacyjny w Polsce
(
2
)
………………………………………………………………………………………………………
Identification number in Poland
(
2
)
1.11 Numer ubezpieczenia w Stanach Zjednoczonych ………………………………………………………………………………………
Insurance number in the United States
*
niepotrzebne skreślić
cross out what does not apply
PL/USA 4
1.12 Zgłaszałem/ am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy
I have previously notified the insurance agency in Poland about retirement-annuity because of inability to work
tak
nie
yes
no
Jeśli tak, podać:
If yes, submit:
nazwę instytucji
……………………………………………………………………………………………………………………………
name of institution
adres instytucji ………………………….…………………………………………………………………………………………………...
address of institution
numer sprawy …………………………….………………………………………………………………………………………………...
.
case number
1.13. Ubiegam się o rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej:
I have requested an annuity because of inability to work caused by:
– wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową
tak
(
3
)
nie
accident at work or occupational disease yes
(
3
)
no
– wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy
tak
(
4
)
nie
accident on way to or from work yes
(
4
)
no
1.14 Ubiegam się o rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej lub rolniczą chorobą
zawodową
I have requested farmer's annuity because of inability to work caused by an accident during farm work or farm-related occupational
disease
tak
(
5
)
nie
yes
(
5
)
no
w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu
│
│ │ │
│
│
│
│
│
(
1
)
in conjunction with an accident on date
prawo do jednorazowego odszkodowania jest/ było rozpatrywane przez jednostkę KRUS w ……………………………………….
the right to one-time damages is/was considered by the KRUS unit in
2. Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia
Information pertaining to course of insurance
W okresie
During period
Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a
od ukończenia 15 lat życia:
studia, praca najemna, praca na
własny rachunek, służba wojskowa,
pozostawanie bez pracy,
wychowywanie dzieci
(
6
)
Enter in sequence what work you have
done since 15 years of age: studies,
wage work, work on your own behalf,
military service, periods without working,
raising children
(
6
)
od
(rok–miesiąc–dzień)
from
(year-month-day)
do
(rok–miesiąc–dzień)
to
(year-month-day)
Dokładnie określić
rodzaj
wykonywanego
zawodu lub pracy
Specify precisely
type of occupation
or work performed
Państwo
wykonywanej
pracy
State where
work was
performed
Wymienić
dołączone
dowody
(
7
)
Note
additional
evidence
(
7
)
2
PL/USA 4
3.
Ustalenie podstawy wymiaru emerytury–renty
(
8
) (
9
)
Establishing basis for assessment of pension-annuity
(
8
) (
9
)
3.1 Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury–renty proszę przyjąć:
To establish basis for assessment of pension-annuity, please use
przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich
20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku,
tj. od …….....................…… do .....................……….......
average basis for assessment of contribution to social insurance or for retirement and annuity insurance on basis of regulations of
Polish law for period of 10 consecutive calendar years taken from last 20 calendar years immediately preceding year request is
submitted, i.e., from …….....................………… to ........................……….......
przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia
wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu
average basis for assessment of contribution to social insurance or for retirement and annuity insurance on basis of regulations of
Polish law during 20 calendar years occurring before submission of request selected from entire period of insurance eligibility
przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok,
w którym rozpocząłem/ ęłam ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych
poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie byłem/ am ubezpieczona w Polsce
average basis for assessment of contribution to social insurance or for retirement and annuity insurance on basis of regulations of
Polish law for period of 10 consecutive calendar years immediately preceding year in which I began insurance abroad for the first
time if I was not insured in Poland during the 20 years preceding the year of application
podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu,
tj. od ………………………… do …………………………
basis for assessing contribution on basis of regulations of Polish law from actual period of insurance eligibility, i.e.,
from …….....................………… to ........................……….......
podstawę wymiaru wcześniej pobieranej emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy
basis for assessing retirement or pension collected previously because of inability to work
podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego
basis for assessment of retirement used prior to establishing pre-retirement certification
Jeżeli Pan/ i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury–renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie
przedłożonych dokumentów – w wariancie najkorzystniejszym.
If you do not indicate brief responses, basis for assessing pension-annuity will be established by ZUS on basis of documents submitted
– in most appropriate variant.
3
PL/USA 4
4. Oświadczenie wnioskodawcy
Certification of applicant
Oświadczam, że:
I certify that:
4.1
Nadal wykonuję działalność zawodową
tak
nie
I am continuing to perform occupational activity
yes
no
Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa
│
│ │ │
│
│
│
│
│
(
1
)
Date after which occupational activity stopped or will stop
Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej …………………………………………………….
Monthly amount of income from occupational activity performed
4.2
Pobieram
I am collecting
wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego lub świadczenie
rehabilitacyjne
(
10
)
an award for a period of disability, sick pay from social insurance or rehabilitation benefits
(
10
)
tak
nie
yes
no
Data zaprzestania pobierania tych świadczeń
│
│ │ │
│
│
│
│
│
(
1
)
Date collection of these benefits will end
4.3
Pobieram polską emeryturę–rentę
tak
nie
I am collecting a Polish pension-annuity
yes
no
Jeśli tak, należy podać:
If yes, please enter:
nazwę instytucji wypłacającej świadczenie ………………………………………………………………………………………………
name of institution paying benefits
adres instytucji
………………………………………………………………………………………………….…………………………
address of institution
numer sprawy …………………………………………………………………………………………………….…………………………
case number
4.4
Jestem
Nie jestem
I am I am not
członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE)
(
11
)
a member of the open retirement fund (OFE)
(
11
)
4.5
Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE – za pośrednictwem ZUS – na dochody budżetu
państwa
(
12
)
I am filing for a transfer of resources accumulated in an OFE account – through the ZUS – for income from the state budget
(
12
)
tak
nie
yes
no
4.6
Zgłaszałem/am wniosek o ustalenie kapitału początkowego
(
11
)
tak
nie
I am filing an application to establish initial capital
(
11
)
yes
no
Jeśli tak, należy podać oddział ZUS
…………………………………………………………………………………………………….
If yes, give branch of ZUS
4.7
Jestem
Nie jestem
I am
I am not
w Polsce, w Stanach Zjednoczonych lub w innym państwie
(
13
)
(
14
)
an owner, co-owner, or in possession of a farm with square footage of ……………… hectares located in Poland, in the United States
or some other country
(
13
) (
14
)
……................ ha położonego
4
właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni
PL/USA 4
5.
Informacje dotyczące małżonki/ a osoby ubezpieczonej
(
13
)
Information pertaining to spouse of insured
(
13
)
5.1
Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Surname
5.2
Imiona ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Given names
5.3
Data urodzenia
│
│ │ │
│
│
│
│
│
(
1
)
Miejsce urodzenia ……………………………………………...
Date of birth
Place of birth
5.4
Małżonka/ małżonek
Husband/ wife
jest
nie jest
is
is not
w Polsce, w Stanach Zjednoczonych lub w innym państwie
(
14
)
an owner, co-owner, or in possession of a farm with square footage of ……………… hectares located in Poland, in the United States
or some other country
(
14
)
5.5 Małżonka/ małżonek
Husband/ wife
ma
nie ma
has does not have
ustalonego prawa do emerytury–renty
established pension-annuity rights
Jeśli tak, należy podać:
If yes, please enter:
nazwę instytucji wypłacającej świadczenie ………………………………………………………………………………………………
name of institution paying benefits
numer świadczenia ………………………………………….………………………………………………………….…………………..
certification number
5.6 Małżonka/ małżonek
Husband/ wife
podlega
nie podlega
is eligible is not eligible
obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników.
mandatory social insurance for farmers.
właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni
……................ ha położonego
6. Identyfikacja bankowa
Bank identification
6.1
Należności z tytułu przysługującej emerytury–renty proszę przekazywać na rachunek bankowy:
Please transfer amounts resulting awarding of pension–annuity to the following bank account:
6.2
Nazwa banku ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Name of bank
6.3
Adres banku ……………………………………………………………………………………………….…………………………………..
Address of bank
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6.4
Kod banku
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
Bank code
6.5
Numer rachunku bankowego
(
15
)
…………………………………………………………………………………….………………….....
Bank account number
(
15
)
Do wniosku dołączam ....……............ dowodów
I am attaching
documents to this application
5
Plik z chomika:
tomus550
Inne pliki z tego folderu:
Wniosek o rentę rodzinną.pdf
(193 KB)
Wniosek o emeryturę pomostową.pdf
(104 KB)
WNIOSEK O EMERYTURĘ.pdf
(321 KB)
Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy.pdf
(154 KB)
Zasady wypełniania dokumentupolecenie przelewu wpłatygotówkowej należności ZUSz tytułu składek.pdf
(160 KB)
Inne foldery tego chomika:
Doda - Aquaria (Deluxe) (2023)
Efekty dzwiękowe 3D koniecznie słuchawki !!!!!!!!!!
Elektronika
Instrukcja naprawy karoserii i innych pozespołów Astra J
J.POLSKI
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin