WZÓR NR 40
Wydział VII Pracy /
Wydział ….. Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego dla
Wrocławia - Śródmieścia
Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.
Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby
na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia – Śródmieścia Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia............sygn. akt.................................
Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia – Śródmieścia z dnia....... sygn. akt......
Zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o.................(wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)
Uzasadnienie
......................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Załączniki:
Odpis zażalenia
be.3