Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 23 października 2009 r. (poz. 1476)
Załącznik nr 1
………………………………….........
(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy)
….........………………………….........
(nazwa jednostki SG prowadzącej sprawę)
………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby zatrzymanej)
Czas zatrzymania osoby
g g m m d d m m r r r r
Miejsce zatrzymania .....................................................................................................................................
(miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo nazwa jednostki SG)
Zatrzymania dokonał .......................................................... z ............................................................................
(stopień, imię i nazwisko ) (nazwa jednostki SG )
Miejsce i czas sporządzenia protokołu ....................................................
Osoby uczestniczące w czynności .......................................................................................................................
(charakter: przybrania – protokolant, stenograf, tłumacz: udziału – zgodnie z art. 171 § 2 kpk;
...............................................................................................................................................................................
obecności – zgodnie z art. 171 § 3 kpk lub inny; oraz w każdym przypadku: stopień - dotyczy funkcjonariusza SG – imię i nazwisko osoby
innej niż zatrzymana i prowadzący czynność)
Na podstawie:
q art. 75 § 2, art. 244 § 1, art. 247, art. 285 § 2 * ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego
q art. 45 § 1, art. 52* ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. – Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia
q art. 11 ust. 1 pkt. 5a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej
q art. 101 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach
q art. 87 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
q ………………………………………………………………………………………………………………
Zatrzymany (na)...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (nazwisko rodowe) (data i miejsce urodzenia)
syn/córka ......................................................................................................................................................................
(nazwisko rodowe matki)
zam. w .................................................................................................................................................................
(adres )
zajęcie .................................................................................................................................................................
(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, student, emeryt, bezrobotny, itp.)
q Tożsamość zatrzymanego(nej) ustalono na podstawie ............................................................................
(nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa
.................................................................................. numer PESEL
organu wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości)
q Rysopis ...........................................................................................................................................
(wpisać cechy rysopisu zatrzymanego w razie niemożności ustalenia jego tożsamości)
.............................................................................................................................................................................
Przyczyna(ny) zatrzymania .............................................................................................................................................................................
(szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia
..............................................................................................................................................................................
przestępstwa lub wykroczenia dokładnie je określić i podać kwalifikację prawną)
…………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie zatrzymanego
Zostałem(łam) pouczony(na) o przysługującym mi na mocy art. 244 § 2, art. 245, art. 246 § 1 i 2, art. 612 § 2 kpk, art. 46 § 1, 3 i 4, art. 47 § 1 kpow* prawie: wniesienia do Sądu ......................................... w ............................................... w terminie ...
asiab.90