LECZENIE NERKOZASTĘPCZE
Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.
W przewlekłej niewydolności nerek wskazaniami do leczenia nerkozastępczego są :
- kreatynina w surowicy 8 – 12 mg%
- filtracja kłębkowa 3 – 5 ml/min/m2
- potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l
- sód surowicy poniżej 120 mmol/l
- niewyrównana kwasica
- oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg
- przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu
- znaczne upośledzenie sił witalnych
- objawy polineuropatii, encefalopatii
- objawy osteopatii
- cechy zapalenia osierdzia
W zależności od wskazań i możliwości ośrodka
zastosować można :
1. zewnątrzustrojowe oczyszczanie : hemodializa, izolowana ultrafiltracja, dializa sekwencyjna, hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza
2. wewnątrzustrojowe oczyszczanie : ostra przerywana dializa otrzewnowa, ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa
W ostrej niewydolności nerek preferowane są następujące metody :
1. hemodializa :
pacjent stabilny hemodynamicznie, niehypotenzyjny,
pacjent z dużym katabolizmem,
niezdiagnozowane choroby jamy brzusznej,
świeży zabieg chirurgiczny brzuszny lub zaotrzewnowy,
2. dializa otrzewnowa :
pacjent niestabilny hemodynamicznie,
pacjent z małym katabolizmem,
brak dostępu do naczyń,
aktywne krwawienie,
3. hemofiltracja :
pacjent niestabilny hemodynamicznie, hipotensyjny, ze zwiększoną objętością krwi,
częściowo zachowana funkcja nerek,
choroby wewnątrz jamy brzusznej i świeże zabiegi
DIALIZA OTRZEWNOWA
U dzieci, szczególnie najmłodszych, stosowana jest dializa otrzewnowa. Stosunek powierzchni otrzewnowej do masy ciała jest u dzieci korzystniejszy niż u dorosłych.
Metoda oparta na zjawisku dyfuzji ( przesuwanie się jonów poprzez błonę półprzepuszczalną stosownie do różnicy
stężeń ) i osmozy ( przenikanie wody wraz z rozpuszczonymi w niej substancjami przez błonę półprzepuszczalną
w kierunku wyższego ciśnienia osmotycznego ). Rolę błony półprzepuszczalnej spełnia otrzewna, a komory dializacyjnej – jama otrzewnej.
Zabieg polega na umiejscowieniu perforowanego cewnika w jamie otrzewnowej i wlewaniu, a następnie usuwaniu płynu dializacyjnego, przygotowywanego według określonej receptury. Stosowane płyny są hypertoniczne,
o różnym stężeniu glukozy i są bez potasu.
Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej stanowią :
- bezwzględne : zwłóknienie otrzewnej lub resekcja powyżej
50%, hydrothorax, przeciek płynu z otrzewnej do opłucnej
- względne : duże : kolostomia, nefrostomia, grzybicze
zapalenie otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, stan
zapalny powłok brzusznych, oparzenie
- małe : torbielowatość nerek, uchyłkowatość, hepatitis,
przepuklina, znaczne skrzywienie kręgosłupa, znaczna
otyłość, hyperlipidemia, choroby naczyń obwodowych
Płyn dializacyjny wymieniany jest co 30 – 60 minut, a zabieg może trwać do 72 godzin, tj. do uzyskania poprawy stanu klinicznego i zaburzeń biochemicznych.
CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA ( CADO )
W przewlekłej nieodwracalnej niewydolności nerek stosowana jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa ( CADO ).
W metodzie CADO wykorzystywane są te same zjawiska fizykochemiczne, przy czym płyn dializacyjny stale przebywa w jamie otrzewnowej.
Pozwala to na ciągłe usuwanie toksyn mocznicowych
i regulację gospodarki elektrolitowej, kwasowo – zasadowej
i wodnej organizmu.
Standardowo wykonuje się wymiany płynu z jamy otrzewnowej co 4 godziny w ciągu dnia, co 8 godzin w ciągu nocy. U dzieci czynności te wykonywane są przez przeszkolonych rodziców lub opiekunów z zachowaniem warunków jałowości.
Osoba prowadząca CADO zobowiązana jest do ścisłego wypełniania protokołu zabiegu, oceny ultrafiltracji
i klarowności usuwanego płynu.
HEMODIALIZA
Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego.
Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe i część średnich cząsteczek oraz nadmiar wody.
Aby zabieg hemodializy był wydajny, konieczne jest zapewnienie przepływu krwi przez dializator w ilości minimum 150 ml/min. W tym celu wykorzystuje się odpowiednio przygotowane naczynia własne, protezy naczyniowe lub cewniki naczyniowe.
Cewniki przezskórne zakładane są do żyły udowej, podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej.
W dializatorze krew kontaktuje się przez błonę półprzepuszczalną z płynem dializacyjnym.
Dzieci dializowane metodą CADO podlegają znacznie mniejszym ograniczeniom dietetycznym niż hemodializowane.
Obie grupy wymagają pełnego pokrycia kalorycznego oraz niezbędnych składników pokarmowych.
Leczenie CADO zwiększa zapotrzebowanie na białko zwierzęce z powodu dużych strat drogą otrzewnową.
TRANSPLANTACJA NERKI
Transplantacja nerki jest docelową metodą leczenia nieodwracalnej niewydolności nerek.
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do przeszczepu nerki są :
- choroby nowotworowe
- rozległa miażdżyca tętnic mózgu i serca
- zaburzenia psychiczne
- nieodwracalne ciężkie uszkodzenie układu krążenia lub
oddechowego
- brak zgody lub niezdyscyplinowanie pacjenta
Względnymi przeciwwskazaniami są :
- obecność czynnych zakażeń
- wyniszczenie
- wady dróg moczowych
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- gruźlica
- wirusowe zapalenie wątroby
- kolagenozy
Kryterium wieku pacjenta ( zarówno bardzo młody, jak
i podeszły ) w różnych ośrodkach traktowany jest odmiennie, jako graniczny przyjmuje się 5 rok życia i 60 rok życia.
Potencjalny biorca nerki musi mieć oznaczone :
- grupę krwi i czynnik Rh
- klasyczne antygeny transplantacyjne HLA klasy I ( HLA – A,
B, Cw ) i klasy II ( HLA – D : DR, DQ, DP )
- badanie na obecność cytotoksyn antylimfocytowych
w surowicy
- ujemne badanie w kierunku hepatitis B, CMV i HIV
U chorych zgłaszanych w Instytucie Transplantologii do zabiegu przeszczepienia nerki wypełniany jest protokół obejmujący :
- dane personalne
- wywiad chorobowy
- stan aktualny pacjenta
- leczenie i wyniki badań
Co 3 miesiące informacje te są aktualizowane, a co 6 tygodni badany jest poziom cytotoksyn antylimfocytarnych w surowicy potencjalnego biorcy.
Dawcą narządu może być :
- dorosła osoba żywa spokrewniona ( najkorzystniej bliźniak
jednojajowy )
- zwłoki
Zmarły dyskwalifikowany jest jako dawca narządów, jeżeli stwierdzono u niego :
- chorobę nowotworową
- obecność infekcji wirusowej : cytomegalię, HIV lub HBs
- cukrzycę, uogólnioną miażdżycę
- aktywne infekcje
- choroby nerek : kamicę, objawy : hematurię, proteinurię
- nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego
- pozytywny wywiad rodzinny w kierunku torbielowatości
nerek, cukrzycy, u obojga rodziców, tocznia trzewnego
i dziedzicznych nefropatii
Bezwzględnymi warunkami zakwalifikowania do zabiegu jest :
1. brak niezgodności w grupach głównych krwi i czynnika Rh biorcy i dawcy
2. ujemna próba wykazania w surowicy biorcy przeciwciał przeciw limfocytom dawcy ( cross – match )
3. HLA nie musi być zgodne !
...
Blackkalia