Leczenie nerkozastępcze.doc

Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.

W przewlekłej niewydolności nerek wskazaniami do leczenia nerkozastępczego są :

- kreatynina w surowicy 8 – 12 mg%

- filtracja kłębkowa 3 – 5 ml/min/m2

- potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l

- sód surowicy poniżej 120 mmol/l

- niewyrównana kwasica

- oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg

- przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu

- znaczne upośledzenie sił witalnych

- objawy polineuropatii, encefalopatii

- objawy osteopatii

- cechy zapalenia osierdzia

W zależności od wskazań i możliwości ośrodka

zastosować można :

1.      zewnątrzustrojowe oczyszczanie : hemodializa, izolowana ultrafiltracja, dializa sekwencyjna, hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza

2.      wewnątrzustrojowe oczyszczanie : ostra przerywana dializa otrzewnowa, ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

W ostrej niewydolności nerek preferowane są następujące metody :

1.      hemodializa :

pacjent stabilny hemodynamicznie, niehypotenzyjny,

pacjent z dużym katabolizmem,

niezdiagnozowane choroby jamy brzusznej,

świeży zabieg chirurgiczny brzuszny lub zaotrzewnowy,

2.      dializa otrzewnowa :

pacjent niestabilny hemodynamicznie,

pacjent z małym katabolizmem,

brak dostępu do naczyń,

aktywne krwawienie,

3.      hemofiltracja :

pacjent niestabilny hemodynamicznie, hipotensyjny, ze zwiększoną objętością krwi,

częściowo zachowana funkcja nerek,

choroby wewnątrz jamy brzusznej i świeże zabiegi

U dzieci, szczególnie najmłodszych, stosowana jest dializa otrzewnowa. Stosunek powierzchni otrzewnowej do masy ciała jest u dzieci korzystniejszy niż u dorosłych.

Metoda oparta na zjawisku dyfuzji ( przesuwanie się jonów poprzez błonę półprzepuszczalną stosownie do różnicy

stężeń ) i osmozy ( przenikanie wody wraz z rozpuszczonymi w niej substancjami przez błonę półprzepuszczalną

w kierunku wyższego ciśnienia osmotycznego ). Rolę błony półprzepuszczalnej spełnia otrzewna, a komory dializacyjnej – jama otrzewnej.

Zabieg polega na umiejscowieniu perforowanego cewnika w jamie otrzewnowej i wlewaniu, a następnie usuwaniu płynu dializacyjnego, przygotowywanego według określonej receptury. Stosowane płyny są hypertoniczne,

o różnym stężeniu glukozy i są bez potasu.

Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej stanowią :

- bezwzględne : zwłóknienie otrzewnej lub resekcja powyżej

  50%, hydrothorax, przeciek płynu z otrzewnej do opłucnej

- względne : duże : kolostomia, nefrostomia, grzybicze

  zapalenie otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, stan

  zapalny powłok brzusznych, oparzenie

- małe : torbielowatość nerek, uchyłkowatość, hepatitis,

  przepuklina, znaczne skrzywienie kręgosłupa, znaczna

  otyłość, hyperlipidemia, choroby naczyń obwodowych

Płyn dializacyjny wymieniany jest co 30 – 60 minut, a zabieg może trwać do 72 godzin, tj. do uzyskania poprawy stanu klinicznego i zaburzeń biochemicznych.

W przewlekłej nieodwracalnej niewydolności nerek stosowana jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa ( CADO ).

W metodzie CADO wykorzystywane są te same zjawiska fizykochemiczne, przy czym płyn dializacyjny stale przebywa w jamie otrzewnowej.

Pozwala to na ciągłe usuwanie toksyn mocznicowych

i regulację gospodarki elektrolitowej, kwasowo – zasadowej

i wodnej organizmu.

Standardowo wykonuje się wymiany płynu z jamy otrzewnowej co 4 godziny w ciągu dnia, co 8 godzin w ciągu nocy. U dzieci czynności te wykonywane są przez przeszkolonych rodziców lub opiekunów z zachowaniem warunków jałowości.

Osoba prowadząca CADO zobowiązana jest do ścisłego wypełniania protokołu zabiegu, oceny ultrafiltracji

i klarowności usuwanego płynu.

Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego.

Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe i część średnich cząsteczek oraz nadmiar wody.

Aby zabieg hemodializy był wydajny, konieczne jest zapewnienie przepływu krwi przez dializator w ilości minimum 150 ml/min. W tym celu wykorzystuje się odpowiednio przygotowane naczynia własne, protezy naczyniowe lub cewniki naczyniowe.

Cewniki przezskórne zakładane są do żyły udowej, podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej.

W dializatorze krew kontaktuje się przez błonę półprzepuszczalną z płynem dializacyjnym.

Dzieci dializowane metodą CADO podlegają znacznie mniejszym ograniczeniom dietetycznym niż hemodializowane.

Obie grupy wymagają pełnego pokrycia kalorycznego oraz niezbędnych składników pokarmowych.

Leczenie CADO zwiększa zapotrzebowanie na białko zwierzęce z powodu dużych strat drogą otrzewnową.

Transplantacja nerki jest docelową metodą leczenia nieodwracalnej niewydolności nerek.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do przeszczepu nerki są :

- choroby nowotworowe

- rozległa miażdżyca tętnic mózgu i serca

- zaburzenia psychiczne

- nieodwracalne ciężkie uszkodzenie układu krążenia lub

  oddechowego

- brak zgody lub niezdyscyplinowanie pacjenta

Względnymi przeciwwskazaniami są :

- obecność czynnych zakażeń

- wyniszczenie

- wady dróg moczowych

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

- gruźlica

- wirusowe zapalenie wątroby

- kolagenozy

Kryterium wieku pacjenta ( zarówno bardzo młody, jak

i podeszły ) w różnych ośrodkach traktowany jest odmiennie, jako graniczny przyjmuje się 5 rok życia i 60 rok życia.

Potencjalny biorca nerki musi mieć oznaczone :

- grupę krwi i czynnik Rh

- klasyczne antygeny transplantacyjne HLA klasy I ( HLA – A,

  B, Cw ) i klasy II ( HLA – D : DR, DQ, DP )

- badanie na obecność cytotoksyn antylimfocytowych

  w surowicy

- ujemne badanie w kierunku hepatitis B, CMV i HIV

U chorych zgłaszanych w Instytucie Transplantologii do zabiegu przeszczepienia nerki wypełniany jest protokół obejmujący :

- dane personalne

- wywiad chorobowy

- stan aktualny pacjenta

- leczenie i wyniki badań

Co 3 miesiące informacje te są aktualizowane, a co 6 tygodni badany jest poziom cytotoksyn antylimfocytarnych w surowicy potencjalnego biorcy.

Dawcą narządu może być :

- dorosła osoba żywa spokrewniona ( najkorzystniej bliźniak

  jednojajowy )

- zwłoki

Zmarły dyskwalifikowany jest jako dawca narządów, jeżeli stwierdzono u niego :

- chorobę nowotworową

- obecność infekcji wirusowej : cytomegalię, HIV lub HBs

- cukrzycę, uogólnioną miażdżycę

- aktywne infekcje

- choroby nerek : kamicę, objawy : hematurię, proteinurię

- nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego

- pozytywny wywiad rodzinny w kierunku torbielowatości

  nerek, cukrzycy, u obojga rodziców, tocznia trzewnego

  i dziedzicznych nefropatii

Bezwzględnymi warunkami zakwalifikowania do zabiegu jest :

1.      brak niezgodności w grupach głównych krwi i czynnika Rh biorcy i dawcy

2.      ujemna próba wykazania w surowicy biorcy przeciwciał przeciw limfocytom dawcy ( cross – match )

3.      HLA nie musi być zgodne !

...