Przyczyną ich jest przerost błony śluzowej kanału szyjki lub też błony śluzowej macicy, które najczęściej pokryte są nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Dość rzadko w polipach dochodzi do zezłośliwienia.
– występują bezobjawowo, najczęściej wykrywane są przy okazji badania ginekologicznego,
– niekiedy stwierdza się nieregularne krwawienia i plamienia lub silne upławy, lub też krwawienia kontaktowe.
Rozpoznanie – we wziernikach stwierdza się w kanale lub sterczący z kanału szyjki uszypułowany o różnej długości i podstawie twór.
Leczenie – polega na ukręceniu polipa, wyłyżeczkowaniu kanału i jamy macicy i wykonaniu badania histopatologicznego.
Są to stany, na podłożu których rak rozwija się częściej. Histologicznie stwierdza się wykładniki początkowego procesu karcynogenezy.
Rzeczywiste stany przednowotworowe to:
- dysplazja małego, średniego i dużego stopnia,
- rogowacenie przerostowe, dawniej zwane leukoplakią.
Wśród stanów przedrakowych (nie rzeczywistych) wymienia się nie leczone nadżerki, zmiany zapalne szyjki, polipy szyjkowe. Podobnie jak brodawczak płaskonabłonkowy (papilloma planoepitheliale colli uteri) – nowotwór niezłośliwy, który w 30 % przechodzi w raka inwazyjnego - trudny do różnicowania z kłykcinami kończystymi.
OBJAWY KLINICZNE:
- bezobjawowo (wczesne postacie),
- upławy,
- obfite krwawienia, najczęściej kontaktowe (później) > mogą sugerować istnienie procesu inwazyjnego,
- dolegliwości bólowe w podbrzuszu i promieniujące do okolicy krzyżowo-lędźwiowej lub o charakterze rwy kulszowej > szerzenie się nacieków nowotworowych,
- intensywny zapach oddzielających się tkanek > przy rozpadzie martwiczym mas nowotworowych.
Trzeba pamiętać, że stany przedinwazyjne lub z wczesną inwazją mogą rozwijać się pod postacią nadżerki. Typ raka powstającego wewnątrzszyjkowo nierzadko jest w ogóle niewidoczny.
Mikroskopowo rogowacenie przerostowe jest to przejście nabłonka wielowarstwowego płaskiego nie rogowaciejącego w rogowaciejący. Na jego podłożu może rozwinąć się dysplazja.
DYSPLAZJA SZYJKI MACICY (dysplasia colli uteri)
W zależności od stopnia nasilenia zmian wyróżniamy dysplazję małego, średniego i dużego stopnia, która w okresie 3-7 lat może przechodzić w kierunku raka przedinwazyjnego.
Nigdy nie wiadomo pod wpływem jakich czynników rozpoczyna się inwazja w formie niszczenia przez komórki rakowe błony podstawowej i wnikania w głąb podścieliska. Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy CIN - prawie zawsze rozwija się w obrębie strefy przekształceń, tj. w okolicy ujścia zewnętrznego, w miejscu gdzie nabłonek walcowaty kanału szyjki macicy ulega w przebiegu procesu metaplazji przemianie w nabłonek wielowarstwowy płaski.
Stopień zaawansowania CIN jest ustalany na podstawie grubości, jaką zajmują komórki neoplazmatyczne w obrębie nabłonka części pochwowej, poczynając od warstwy podstawnej. Dysplazja jednak dotyczy samego nabłonka, bez naruszenia błony podstawnej.
Podział:
1. Dysplazja małego stopnia (dysplasia minoris gradus) CIN I
2. Dysplazja średniego stopnia (dysplasia mediocris gradus) CIN II
3. Dysplazja dużego stopnia (dysplasia maioris gradus) CIN III; rak przedinwazyjny (carcinoma planoepitheliale in situ, ca colli uteri „0”)
CIN III – nie przekracza błony podstawnej.
Rozpoznanie:
- tylko na podstawie oceny mikroskopowej,
- może być wykryta badaniem cytologicznym lub kolposkopowym,
- jako potwierdzenie rozpoznania konieczne jest pobranie wycinków ze zmiany na szyjce macicy.
Klinicznie dysplazja może występować pod postacią nadżerki.
Leczenie:
- obserwacja kliniczna (okresowa kontrola cytologiczna i kolposkopowa),
- elektrokoagulacja,
- laseroterapia,
- krioterapia,
- elektrokonizacja,
- konizacja chirurgiczna.
Wybór metody leczenia zależy od stopnia dysplazji, towarzyszących wykładników zapalenia, czasu trwania choroby, wieku pacjentki, a także jej decyzji.
Decyzja taka podejmowana jest tylko w indywidualnych przypadkach, gdy zachodzą dobrze umotywowane wskazania.
Postępowanie to powinno dotyczyć wyłącznie zmian małych, dobrze ograniczonych i określanych jako dysplazja małego stopnia, co zostało potwierdzone histopatologicznie (przez pobranie wycinków). Dotyczy to szczególnie kobiet młodych, nieródek, ciężarnych albo tych, w odniesieniu do których występują przeciwwskazania medyczne lub społeczne uniemożliwiające wykonanie zabiegu usunięcia zmiany.
Należy pamiętać, że około 60 % zmian określanych jako CIN I cofa się bez jakiejkolwiek interwencji medycznej.
Elektrokoagulacja
Technika ta jest używana od wielu lat do niszczenia łagodnych zmian na szyjce macicy wykrytych i zdiagnozowanych za pomocą badania cytologicznego, kolposkopowego i histopatologicznego.
Istotnym mankamentem tego postępowania (nawet przy łagodnych zmianach na szyjce) jest brak materiału do badania histopatologicznego po zabiegu. Niedogodność ta nabiera znaczenia szczególnie przy próbie niszczenia ognisk dysplazji.
Krioterapia
Jest to idealna technika terapeutyczna eliminacji zmian w obrębie szyjki macicy w warunkach ambulatoryjnych. Całkowicie bezbolesna, tania, stosunkowo prosta w wykonaniu, bezpieczna i nieczasochłonna. Brak konieczności stosowania podczas zabiegu znieczulenia miejscowego, jak i ogólnego czyni krioterapię postępowaniem bezpiecznym i praktycznie pozbawionym poważniejszych powikłań. Jednakże brak po zabiegu materiału tkankowego do weryfikacji histopatologicznej rozpoznania pierwotnego i oceny radykalności postępowania wpływa znacznie na ograniczenie przydatności krioterapii w leczeniu zmian typu CIN.
Laseroterapia
W leczeniu zmian na szyjce macicy jest stosowana do ich miejscowego zniszczenia przez odparowanie tkanki oraz jako metoda konizacji, czyli stożkowatego usunięcia tkanki wokół ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy. Może być postępowaniem z wyboru przy dysplazji małego stopnia, w stopniach wyższych użycie lasera powinno polegać wyłącznie na wykonaniu konizacji z zachowaniem marginesu zdrowej tkanki potwierdzonym badaniem histopatologicznym.
Skojarzenie lasera i kolposkopu umożliwia usunięcie zmiany z obrębu szyjki z precyzją niespotykana w innych technikach. Dodatkową zaletą jest możliwość dostosowania do potrzeb indywidualnych sytuacji klinicznych średnicy wiązki laserowej, co daje zarazem kontrolę nad głębokością usunięcia zmiany.
Łoże rany powstałej po usuniętej laserowo tkance zawiera niewielką ilość tkanki zmienionej martwiczo, a całość goi się bez powstania łącznotkankowej blizny. Liczba niepowodzeń występujących po laserowym usunięciu zmiany klasyfikowanej jako CIN maleje w miarę zwiększania głębokości cięcia. Obowiązującą i zalecaną zasadą jest usuwanie zmiany typu CIN aż do głębokości błony podstawnej. Zalecana głębokość, do jakiej powinna nastąpić eliminacja tkanki dysplastycznej gwarantująca skuteczność postępowania leczniczego, to 5-7mm. Przy zachowaniu odpowiedniej głębokości całkowitej eliminacji zmiany zmniejsza się ryzyko wystąpienia nawrotu czy też przetrwania procesu chorobowego.
Elektrokonizacja
Jest postępowaniem z wyboru, jeśli zachodzi podejrzenie obecności dysplazji w obrębie kanału szyjki macicy udokumentowane wynikiem histopatologicznym.
Trójkątny konus elektrokonizatora (stożek) pozwala przedłużyć linie cięcia w głąb kanału szyjki macicy i usunąć nie tylko całą strefę przekształceń, ale również górny odcinek błony śluzowej kanału szyjki macicy. Następstwem wykonania elektrokonizacji jest powstanie blizny łącznotkankowej, co w istotny sposób ogranicza przydatność tego typu terapii u kobiet w wieku rozrodczym, a szczególnie u nieródek.
Powikłania wczesne to m. in.: krwawienie, perforacja ściany pochwy, powikłanie anestezjologiczne związane ze znieczuleniem ogólnym. Nie zaleca się stosowania zabiegu u ciężarnych.
Do późnych powikłań zalicza się ponowienie krwawienia w 10-14 dni po zabiegu, a oprócz tego trwałe zwężenie kanału szyjki wywołane blizną łącznotkankową. Zbyt rozległe usunięcie podczas konizacji tkanki z obszaru ujścia zewn. oraz 1 / 3 kanału szyjki może stać się przyczyną w czasie późniejszym niemożności donoszenia ciąży, niewydolności cieśniowo – szyjkowej i wzrostu ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego.
Tkanka usunięta podczas elektrokonizacji kwalifikuje się do oceny histopatologicznej, co pozwala uzyskać potwierdzenie rozpoznania pierwotnego i upewnić się co do radykalności zabiegu.
Zimna koagulacja
Jest wykonywana w temperaturze poniżej –100’C w postaci szeregu kolejno powtarzanych aplikacji. Osiąga się zniszczenie nieprawidłowej tkanki do głębokości powyżej 4mm, co wydaje się wystarczające, przy CIN I lub CIN II. W przypadku CIN III zaleca się jednak usunięcie zmiany aż do głębokości 6-7mm. Ze względu na trudną do określenia uzyskaną głębokość zniszczenia tkanki oraz brak materiału do badania histopatologicznego- dyskusyjna jest wciąż przydatność zimnej koagulacji w przypadku leczenia udokumentowanej histopatologicznie dyslazji dużego stopnia.
NADŻERKA CZĘŚCI POCHWOWEJ SZYJKI MACICY (Erosio colli uteri)
Jest najczęściej rozpoznawaną zmianą w narządach płciowych kobiety. Polega na obecności na tarczy części pochwowej żywoczerwonego nabłonka gruczołowego.
¨ Prawidłowo u kobiety w okresie rozrodczym na tarczy znajduje się nabłonek wielowarstwowy płaski, natomiast nabłonek gruczołowy cylindryczny wyściela kanał szyjki. Granica między tymi nabłonkami przebiega w okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy.
Czynniki ryzyka:
- stany zapalne (wpierw drobnoustroje powodują rozrost nabłonka gruczołowego> nadmierne wydzielanie śluzu> zmiana środowiska pochwy z kwaśnego na zasadowy> niszczenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego> rozwój w tym miejscu nabłonka gruczołowego.
Objawy: bezobjawowo lub
- upławy (obfite, drażniące),
- bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej (wynikają z przewlekłego stanu zapalnego, przerostu części pochwowej szyjki i wiązadeł krzyżowo-macicznych),
- plamiene, krwawienie (najczęściej kontaktowe).
Rozpoznanie badaniem we wziernikach:
¨ nadżerka gruczołowa (erosio glandularis) – zmiana czerwonej barwy, odgraniczona od otoczenia; rozrost brodawkowaty cechuje nierówna powierzchnia, często krwawienie przy dotyku;
¨ nadżerka w stanie epidermizacji (erosio epidermisata) – ujścia gruczołów mogą zostać zamknięte przez rozwijający się nabłonek płaski, prowadząc do powstania pęcherzyków Nabotha; żółtawe zabarwienie powoduje, że nadżerka jest bledsza, nie dostrzega się jej wyraźnej granicy.
Leczenie – nie powinno być nigdy zbyt radykalne, szczególnie u młodych kobiet;
podjęcie decyzji po wykonaniu cytologii (kolposkopii), uwarunkowane wiekiem pacjentki, warunkami anatomicznymi i jej chęcią posiadania dziecka.
Blackkalia