RAK KOLCZYSTOKOMÓRKOWY

     CA. SPINOCELLULARE,  CA. PLANOEPITHELIALE,

              SQUAMOSUS CELL CA. (SCC)

1. S Jabłońska  „Choroby skóry”
2. D.K Hossfeld  „Podręcznik onkologii klinicznej”

EPIDEMIOLOGIA:

-          10 x rzadziej niż rak podstawnokomórkowy

-          częściej u męszczyzn

· Grupy ryzyka:

-          osoby narażone na promienie słoneczne przez dlugi czas (żeglarze, rolnicy)

-          ludzie o jasnej karnacji , jasnych (niebieskich, lub szarych oszach) i jasnorudych

lub blond włosach

-          albinosi, chorzy na xeroderma pigmentosum

ETIOLOGIA:

· Promienie słoneczne:

-          większość rakow skóry wywolana jest promieniami nadfioletowymi, dlatego

pojawiają się najczęściej w  obrębie skóry narażonej na promienie słoneczne

· Inne:

-          promieniowanie jonizujące, produkty smoły pogazowej,związki arsenu

-          wirusy – raki umiejscowione w obrębie narządów płciowych (penis, srom)

                     są często związane z obecnością potencjalnie onkogennych wirusów

              HPV 16, lub zbliżonych typów HPV.

STANY PRZEDRAKOWE:

· Rak kolczystokomórkowy najczęściej powstaje na podłożu stanów przedrakowych:

-          rogowacenie słoneczne (najczęściej)

-          rogowacenie arsenowe

-          róg skórny

-          leukoplakia

-          heilitis glandularis

-          Xeroderma pigmentosum

-          erythroplasia Queyrata

· Także w obrębie blizn pooparzeniowych i potoczniowych szczególnie wykazujących

   stwardnienie i napięcie

· Może powstać na tle owrzodzeń podudzi, w przetokach, w owrzodzeniach jamy ustnej,

   w marskości sromu i prącia, zmian hipertroficznych w liszaju płaskim.

·Czynnikami prowokującymi mogą być:

-          drażnienie mechaniczne

-          przewlekłe działanie promieni słonecznych

-          czynniki chemiczne

PATOGENEZA:

-          rak powstaje z komórek w-wy kolczystej,które uległy odróżnicowaniu

       i zwyrodnieniu anaplastycznemu

OBRAZ  KLINICZNY:

· wykwit jest początkowo drobny

· cechuje się zdolnością do wzrostu naciekającego

· duży naciek podstawy i wałowato wywinięte brzegi (bez perełkowatego wału)

·przebieg zależy od umiejscowienia, głębokości naciekania i stopnia zróżnicowania

   w obrazie histologicznym

· lokalizacja – może wystąpić wszędzie, gdzie pojawiają się stany przedrakowe,ale

                           najczęściej:

-          warga dolna

-          skóra okolicy oczodołu

-          nos

-          skóra głowy (łysina)

-          narządy płciowe

-          grzbiety rąk

ODMIANY KLINICZNE:

· wrzodziejąca (SCC exulcerans):

-          głęboko drążące owrzodzenie o twardych wałowatych i nacieczonnych

brzegach

· brodawkująca (SCC vegetans):

-          rośnie egzofitycznie

-          zmiany są przerosłe, ma charakter kalafiorowaty

-         naciekanie w głąb jest mniejsze

ROZPOZNANIE:

· objawy nasuwające podejrzenie zmian złośliwych:

-          długotrwałe owrzodzenie, które może okresowo goić się,

       lub nieznacznie krwawić

-          krwawienie, owrzodzenie, lub tworzenie niesymetrycznych guzków

w obrębie keratosis solaris

-          owrzodzenie,lub pojawienie się niesymetrycznych guzków w obrębie

blizn, skóry uprzednio napromienianej, lub przetoki

-          długo trwająca czerwonawa plama ulegająca nadżerkom (ca preinvasivum?)

-          zmiany umiejscowione na pograniczu skóry i błon śluzowych

· przy badaniu używać lupy i dobrego oświetlenia

· w zmianach podejrzanych wykonać biopsję i badanie hist-pat.

-          małe zmiany usuwamy w całości z odpowiednim marginesem (2-3 mm.)

-          w zmianach większych wykonujemy biopsję sztancą, lub skalpelem z

pobraniem wycinka z brzegu zmiany

· po rozpoznaniu ca. spinocellulare dokonać oceny okolicznych węzłów chłonnych,

   zwłaszcza w przypadku zwiększonego ryzyka przerzutu (zmiana pierwotna duża,

   umiejscowiona natułowiu, lub w obrębie blizny, lub na wznowie miejscowej)

KLASYFIKACJA KLINICZNA TNM

Rak skóry (z wyłączeniem powieki, sromu i prącia):
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis- rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) - nie naciekający warstwy brodawkowatej skóry
T1 - guz o średnicy do 2 cm
T2 - guz o średnicy 2 - 5 cm
T3 - guz o średnicy powyżej 5 cm
T4 - guz naciekający struktury anatomiczne znajdujące się pod skórą (chrząstka, mięśnie szkieletowe, kości)
W przypadku raka wieloogniskowego podstawę klasyfikacji stanowi guz o największej średnicy.
Ocena regionalnych węzłów chłonnych (cecha N). Za regionalne węzły chłonne uznaje się węzły położone po tej samej stronie co guz pierwotny. Dla poszczególnych okolic do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się:

Przerzut do węzłów chłonnych o innym umiejscowieniu niż podane, należy uważać za cechę M1

Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych
N1 - stwierdza się przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych

Przerzuty odległe (M):

Mx - nie można ocenić przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 - stwierdza się przerzuty odległe
 

RÓŻNICOWANIE:

· Rogowiak kolczystokomórkowy:

-          szybszy przebieg

-          nie występuje na podłożu stanów przedrakowych

-          skłonność do samoistnrgo ustępowania

· Rak podstawnokomórkowy:

-          perełkowaty wał

-          mniejszy naciek podstawy

-          powolny przebieg

-          nie występuje na błonach śluzowych

· Czerniak bezbarwnikowy:

-          częsty rozwój na podłożu znamienia

-          szybki wzrost

-          skłonność do rozpadu i przerzutów do węzłów

LECZENIE:

· jeśli guz usunięto w całości podczas biopsji chirurgicznej, a margines tkanek otaczających

nie był zmieniony nowotworowo, dalsze leczenie jest zbędne.

· jeśli na obrzeżu znaleziono ogniska nowotworowe należy dokonać reoperacji, lub radioterapii

· leczenie chirurgiczne zaleca się zwłaszcza przy nawrotach po radioterapii i gdy neo. Rozwija

   się w bliźnie, lub na podłożu zmian popromiennych

· jeśli zeszycie brzegów rany jest trudne to stosuje się przeszczep skóry (trzeba mieć pewność,

   że guz był usunięty doszczętnie)

· leczenie napromienianiem:

-          lepszy efekt kosmetyczny zwł. na powiekach i nosie

-          naświetlanie musi być wielokrotne (ok. 15x)

-          zmiany większe, naciekające kość, lub chrząstkę powinny być w miarę

możliwości leczone chirurgicznie (nawet gdyby należało wykonać zabieg

rekonstrukcji), gdyż napromienianie może spowodować martwicę tkanek

twardych.

-          w leczeniu guzów na podłożu chrząstki,w okolicy gałki ocznej, ucha

itp. stosuje się przyspieszacze liniowe elektronów. W przypadku tzw.

szybkich elektronów energia jest mała, a penetracja w głąb niewielka

· w powtarzających się nawrotach stosuje się specjalistyczną metodę zwaną chirurgią  kontrolowaną

   mikroskopowo – usuwanie guza w postaci cienkich płatków, które są badane    mikroskopowo.

Zabieg skrawania prowadzi się doputy, dopuki margines nie zawiera utkania  nowotworu. Metoda ta

    pozwala na uzyskanie dużego odsetka wyleczeń (98-99%) nawet w bardzo trudnych przypadkach.

· w rzadkich przypadkach przerzutów do węzłów chłonnych należy usunąć je chirurgicznie

· jeśli stwierdza się naciek torebki węzła wskazane jest dodatkowe napromienianie

POWIKŁANIA:

...