Nr  książki zamówień: ................................

Pieczęć wykonawcy

Nr książki robót: .........................................

Województwo: ............................................

Powiat: ........................................................

Gmina: ........................................................

Miejscowość (obręb): .................................

OPERAT POMIAROWY

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Oznaczenia archiwalne:

Data rozpoczęcia roboty geodezyjnej:

....................................r.

Data zakończenia roboty geodezyjnej:

....................................r.

Sporządził dnia: ...........................  ...............r.

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(nazwisko, imię)

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(podpis)

Sprawdził dnia: ............................  ..............r.

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(nazwisko, imię)              (stanowisko służbowe)

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(podpis)

Operat zawiera:

Karta od – do

1.     .................................................................................................     ......................

2.     .................................................................................................     ......................

3.     .................................................................................................     ......................

4.     .................................................................................................     ......................

5.     .................................................................................................     ......................

6.     .................................................................................................     ......................

7.     .................................................................................................     ......................

8.     .................................................................................................     ......................

9.     .................................................................................................     ......................

10. .................................................................................................     ......................

11. .................................................................................................     ......................

12. .................................................................................................     ......................

13. .................................................................................................     ......................

14. .................................................................................................     ......................

15. .................................................................................................     ......................

16. .................................................................................................     ......................

17. .................................................................................................     ......................

18. .................................................................................................     ......................

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podpis wykonawcy