Pieczęć podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne
.....................................................................................................................................................
2. NIP ........................................................................................
3. REGON ..................................................................................
4. PESEL .......................................................................
5. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
....................................................................................................................
1. Imię i nazwisko poszkodowanego .................................................................................................
2. PESEL .......................................................................................
3. NIP ..............................................................................................
4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
..........................................................................................................
5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ...................................................................................
6. Adres zamieszkania poszkodowanego ..........................................................................................
.............................................................................................................................................................
7. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego*)
1. Data wypadku .................................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) miał rozpocząć pracę o godz. ..............................
b) zakończył pracę o godz. .......................................
3. Wypadek zdarzył się *):
1) w drodze z domu do pracy - w drodze z pracy do domu
2) w drodze do - z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
c) odbywania nauki lub studiów
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
...........................................................................................................................................................................................
5. W sprawie wypadku były - nie były *) podjęte czynności przez odpowiednie organy
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od ......................................... do .....................................**)
Wypadek spowodował zgon ..............................................................................................................................................
7. Świadkowie wypadku:
1. ..................................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko adres zamieszkania
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE*)
9. Uzasadnienie nie uznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy *) :
................................................................................................................................................................................................
1. Kartę sporządzono w dniu ..................................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka
imię i nazwisko sporządzającego podpis
2. Miejscowość sporządzenia karty ........................................................................................................................................
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:
4. Kartę odebrano w dniu .......................................................................................................................................................
podpis uprawnionego
Aladarr