Infekcje układu oddechowego w praktyce lekarza rodzinnego

Ostry niespecyficzny nieżyt błony śluzowej gardła

Etiologia

Wirusy 70-90%

·         adenowirusy

·         enterowirusy

·         wirusy grypy

·         paragrypy

·         opryszczki

·         wirus Epstein-Barra

·         rhinowirusy (częściej przyczyna klasycznego przeziębienia)

Objawy

Uczucie suchości, pieczenia, łaskotania pobudzające do kaszlu, uczucie przeszkody przy połykaniu i samoistny ból gardła

Miernie nasilone objawy ogólne, temp. do 38 stopni, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, bóle głowy, kłucie w uszach

Objawy współwystępujące:

·         Podrażnienie spojówek - adenowirus (głównie w okresie letnim)

·         Biegunka – enterowirus lub grypa

·         Objawy ze strony błony śluzowej nosa – rhinowirusy

·         Cięższe objawy ogólne, objawy ze strony oskrzeli i górnych dróg oddechowych –grypa lub paragrypa

·         Limfadenopatia węzłów obwodowych i szyjnych – mononukleoza zakaźna

·         Opryszczka – Herpes v.

·         Opryszczkowe zmiany ograniczone wyłącznie do gardła - Coxackie A (herpangina)

Leczenie

Objawowe

” Niezastosowanie antybiotyku nie zwiększa prawdopodobieństwa, że chory w ciągu kilku dni zgłosi się ponownie. Przepisanie antybiotyku stwarza u pacjenta wrażenie, że choroba wymaga takiego leczenia (...) i zwiększa prawdopodobieństwo, że zgłosi się on do lekarza, gdy wystąpią podobne objawy. Niewłaściwe zastosowanie antybiotyku może mieć poważne negatywne konsekwencje zarówno dla poszczególnych chorych, jak i dla zdrowia publicznego.”(1)

Potencjalne szkody wynikające z nieograniczonego stosowania antybiotyków

Pacjent:

·        ryzyko reakcji alergicznej - pokrzywka, osutka i reakcja anafilaktyczna

·        działania niepożądane – reakcje ze strony przewodu pokarmowego, infekcje grzybicze

·        interakcje lekowe

·        większe prawdopodobieństwo, że jeśli dojdzie do infekcji paciorkowcowej to będzie to szczep oporny na antybiotyki

Populacja:

·        zwiększona częstość występowania oporności bakterii na antybiotyki

·        koszty opieki zdrowotnej

Angina paciorkowcowa

Epidemiologia

5-15% przypadków ostrego zapalenia gardła u dorosłych

ryzyko zachorowania u dorosłych wzrasta jeśli są w domu dzieci w wieku szkolnym lub dorośli przebywają z dziećmi z racji zawodowych

Etiologia

paciorkowiec beta hemolizujący typu A, PBHGA

Przyczyną 5-15% przypadków ostrego zapalenia gardła u dorosłych jest PBHGA

ryzyko zachorowania u dorosłych wzrasta jeśli są w domu dzieci w wieku szkolnym lub przebywają z dziećmi z racji zawodowych

Objawy

nagły początek, silny ból gardła, podwyższona temperatura, nudności wymioty, ból brzucha

Objawy ogólne - rozbicie, bóle mięśniowe, bóle głowy

Badanie przedmiotowe

·         żywo przekrwiona rozpulchniona błona śluzowa pokryta lepką wydzieliną

·         powiększenie migdałków,

·         krwistoczerwony obrzęknięty języczek podniebienny

·         wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia

·         bolesność  i powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich

Występowanie: zapalenia spojówek, kaszlu, chrypki, nieżytu nosa, owrzodzenia na błonie śluzowej jamy ustnej, biegunka, niewystępowanie gorączki wskazuje na infekcję wirusową

Rozpoznanie

Kryteria Centora;

·         naloty na migdałkach

·         powiększenie i tkliwość regionalnych węzłów chłonnych szyi

·         brak kaszlu

·         gorączka powyżej 38 st.

Stwierdzenie 3 z 4 w/w objawów upoważnia do zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z obowiązującymi zasadami

Stwierdzenie 1 lub 2 jest wskazaniem do leczenia objawowego i dalszej obserwacji

„...posługiwanie się kryteriami klinicznymi pozwoliłoby zmniejszyć o 81.5% zlecanie antybiotyków u dorosłych chorych na zapalenie gardła, a prze to zmniejszyć niepotrzebne stosowanie antybiotyków o blisko 80%” (1)

Powikłania

ogólne

·         ostra gorączka reumatyczna

·         ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (OKZN)

miejscowe

·         ropień okołomigdałkowy

·         ostre zapalenie węzłów chłonnych szyi

·         zapalenie wyrostka sutkowatego

Leczenie (właściwe to poprawa po 48-72 godzinach)

z wyboru

·         fenoksymetylpenicylina co 12 godzin 2-3 mln j.m./dobę przez 10 dni

alternatywne

·         cefadroksyl

·         cefaclor

·         makrolidy (jedynie gdy nadwrażliwość na antybiotyki beta laktamowe lub ich nietolerancja)

skorygowane

·         aksetil-cefuroksym

·         penicylina z inhibitorem beta-laktamaz

„Oporność  S.pyogenes na makrolidy ma charakter krzyżowy i obejmuje wszystkie leki z tej grupy oraz linkozamidy. Z tego względu zastosowanie makrolidów należy ograniczyć do niezbędnego minimum, gdyż są to leki z wyboru dla pacjentów z nadwrażliwością lub

nietolerancją penicylin i cefalosporyn. W krajach gdzie często stosuje się w pierwszej kolejności makrolidy obserwuje się narastanie oporności S.pyogenes i S.pneuminiae na antybiotyki tej grupy.”(2)

Brak poprawy po 48-72 godzinach rozważyć

·         inną etiologię

·         nowotwór

·         mononukleozę

·         ropień okołomigdałkowy

Test szybkiego wykrywania grupowo swoistego antygenu PBHA (szybki test antygenowy)

Swoistość 95% (bardzo rzadko fałszywie dodatnie)

Czułość 80-90% (dużo fałszywie ujemnych - nosiciele, a nie rzeczywiście zakażeni)

Zastosowanie szybkiego testu to:

·         Zwiększony odsetek chorych prawidłowo leczonych

·         Szybkie potwierdzenie i wczesne leczenie

·         Zmniejszenie ryzyka transmisji na osoby z kontaktu

·         Wcześniejszy powrót do normalnego funkcjonowania

ALE nie można w 100% odróżnić chorego na anginę od nosiciela

Wskazania do kontrolnego wymazu

·         Pacjenci, którzy chorowali na gorączkę reumatyczną

·         Pacjenci, którzy zachorowali na anginę paciorkowcową w czasie epidemii gorączki reumatycznej lub okzn, w czasie epidemii anginy paciorkowcowej, w zamkniętych lub częściowo zamkniętych populacjach (koszary, domy dziecka)

·         Podejrzenie wzajemnego zarażania się bakteriami przez domowników

Zasady właściwego stosowania antybiotyków w leczeniu ostrego zapalenia gardła u dorosłych (1)

Zasada 1. Wszystkich dorosłych chorych na zapalenie gardła należy badać pod kątem 4 kryteriów Centora: gorączki, wysięku na migdałkach, nieobecności kaszlu oraz powiększenia i tkliwości (zapalenia) węzłów chłonnych przedniej części szyi [A]

Zasada 2. U chorych z co najwyżej jednym kryterium Centora nie wykonywać badań pomocniczych ani nie stosować antybiotyków. Prawdopodobieństwo zakażenia PBHGA jest u nich znikome [A].

Zasada 3. U chorych z co najmniej 2 kryteriami można postępować w trojaki sposób:

a.       u chorych z 2, 3 lub 4 kryteriami wykonać szybki test antygenowy i zastosować antybiotyk w przypadku dodatniego wyniku [D]

b.      u chorych z 2 lub 3 kryteriami wykonać szybki test antygenowy i zastosować antybiotyk w przypadku dodatniego wyniku, a u chorych z 4 kryteriami zastosować antybiotyk bez wykonywania testu [D]

c.       nie wykonywać żadnych testów diagnostycznych i ograniczyć antybiotykoterapię do chorych z 3 lub 4 kryteriami Centora [B].

Zasada 4. Nie wykonywać posiewu wymazu z gardła jako rutynowego badania diagnostycznego u dorosłych z zapaleniem gardła, a także w przypadku ujemnego wyniku szybkiego testu antygenowego, jeśli czułość testu przekracza 80%.[A]

Wykonywanie posiewów może być wskazane podczas epidemii zakażenia PBHGA, jak również w celu monitorowania rozwoju i szerzenia się antybiotykooporności oraz w razie podejrzenia innego czynnika etiologicznego, jak na przykład dwoinki rzeżączki [A].

Zasada 5. U wszystkich chorych na zapalenie gardła należy stosować odpowiednie leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz inne środki wspomagające [A]

Częste nawroty ostrego zapalenia gardła i migdałków

3 lub > epizodów w okresie 6 m-cy

·         Konieczna konsultacja specjalistyczna

·         Wykluczyć choroby współistniejące

·         Wykonać pełne badanie mikrobiologiczne

·         Rozważyć leczenie chirurgiczne

Leczenie

na podstawie antybiogramu

jeśli konieczne leczenie ze względu na stan kliniczny

·         amoksycylina z kwasem klawulanowy

·         klindamycyna

Zapalenie zatok przynosowych (ZZP)

Bakteryjne zapalenie zatok przynosowych z reguły poprzedzone jest infekcją wirusową  lub alergicznym nieżytem nosa.

Inne czynniki sprzyjające to:

·         Przebyte przeziębienie

·         Kolonizacja gardła przez paciorkowce grupy A

·         Alergiczny nieżyt nosa

·         Zanieczyszczenie środowiska

·         Zakażenia zębowe lub stan po usunięciu zęba

·         Zaburzenia hormonalne

·         Nieprawidłowości anatomiczne

·         Pływanie

·         Niedobór odporności

·         Przerost migdałka gardłowego

·         Zespół dyskinezy rzęsek

Klasyfikacja ZZP

·         Ostre do 4 tyg

·         Podostre 4-12 tyg

·         Przewlekłe co najmniej 12 tyg

·         Nawracające co najmniej 4 epizody ZZP w ciągu roku z których każdy trwa dłużej niż 7 dni a pomiędzy nimi objawy kliniczne całkowicie ustępują

Etiologia

·         Str.pneuminiae 30-40%

·         Haemophilus infl. 20-30%

·         Moraxella cath. 12-20%

·         S.pyogenes 3%

Rozpoznanie

“złoty standard” nakłucie zatoki i pobranie wydzieliny

Początkowo jest to zakażenie wirusowe, objawy BZZP nasilają się po 5 dniach i trwają co najmniej 10 dni, są cięższe. 0.5% wirusowych zakażeń g.d.o. jest powikłane bakteryjnym zapaleniem zatok przynosowych (BZZP). Gdy objawy przeziębienia trwają ponad 7 dni, ryzyko rozwoju BZZP zwiększa się.

Objawy

duże

·         Ból, uczucie ucisku w obrębie twarzy

·         Uczucie nabrzmienia twarzy

·         Niedrożność nosa

·         Ropna wydzielina w j. nosowej lub jej spływanie po tylnej ścianie gardła

·         Osłabienie lub utrata węchu

·         Gorączka

Objawy

małe

·         Ból głowy

·         Przykry zapach z ust

·         Zmęczenie

·         Ból zębów

·         Kaszel

·         Ból ucha uczucie zwiększonego ciśnienia w uchu lub zatkanie ucha

Rozpoznanie ZPP to stwierdzenie co najmniej 2 dużych  lub 1 dużego i 2 małych

Ropna wydzielina na tylnej ścianie gardła nie umożliwia różnicowania zakażenia wirusowego od bakteryjnego.

Badania obrazowe

Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań obrazowych u chorego zgłaszającego się do lekarza pierwszego kontaktu z niepowikłanym ZZ

RTG bardzo mała czułość i swoistość w rozpoznawaniu BZZP.

Objawy radiologiczne również u chorych na wirusowy nieżyt nosa.

Płyn w zatoce szczękowej wskazuje na duże prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego ale objaw ten występuje tylko u 60 % chorych na BZZP.

CT u większości chorych na wirusowe zakażenie dróg oddechowych wykazuje cechy ostrego zapalenia zatok

Badanie CT wskazane gdy:

·         objawy utrzymują się pomimo leczenia empirycznego

·         przez cały rok często występują zakażenia bakteryjne

·         dodatni wywiad w kierunku polipów nosa

Powikłania BZZP

·         Zapalenie kości i szpiku kostnego

·         Zakrzepica zatoki jamistej

·         Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

·         Zapalenie skóry właściwej i tkanki podskórnej okolicy oczodołowej

·         Ropnie oczodołu lub mózgu (przyczyna 2/3 ropni wewnątrzczaszkowych)

Częstość powikłań wewnątrzczaszkowych u dorosłych 3.7%

...