Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym(2).doc

ZASADY POSTĘPOWANIA W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM

WYTYCZNE POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I KOLEGIUM LEKARZY RODZINNYCH W POLSCE 2008 ROK

ROZPOWSZECHNIENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE - NATPOL III PLUS 2002 R.

      Nadciśnienie tętnicze     -     29%

      Wysokie prawidłowe 

      ciśnienie tętnicze            -     30%

      Ciśnienie prawidłowe    -     21%

      Ciśnienie optymalne      -     20%

•                     Wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce  w 2002 r. wynosiła 67%

•                     Prawidłowa kontrola nadciśnienia tętniczego u chorych w 2002 r. wynosiła 12,5%

PODSTAWY ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

1) Stwierdzenie w trakcie 2 wizyt wartości   ciśnienia skurczowego wyższych lub równych 140 mmHg lub wartości ciśnienia rozkurczowego wyższych lub równych 90 mm Hg  (średnia z co najmniej 2 pomiarów w trakcie jednej wizyty)

PODSTAWY ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

2) Średnie wartości SBP (z 2 pomiarów podczas 1 wizyty) ≥ 180 mm Hg i/lub DBP 110 mm Hg po wykluczeniu czynników wtórnych : lęk, ból, alkohol…

3) Wiarygodne dane z wywiadów lub dokumentacji pacjenta 

POMIARY DOMOWE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

•                     Zmniejszają ryzyko wystąpienia reakcji „białego fartucha”

•                     Duża zgodność z wynikami ABPM

•                     Lepsza korelacja z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż pomiarów „gabinetowych”

•                     Szczególnie zalecane codziennie w tygodniu poprzedzającym wizytę lekarską

•                     Warunek: opanowanie przez pacjenta prawidłowej techniki badania i stosowanie atestowanego aparatu

POMIARY DOMOWE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

   Nieprawidłowe ciśnienie tętnicze, gdy średnia wartość z kilku pomiarów przekracza lub jest równa 135/85 mm Hg 

WSKAZANIA DO AUTOMATYCZNEJ CAŁODOBOWEJ REJESTRACJI CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

•                     Znaczne wahania BP w pomiarach gabinetowych (>20 mmHg) lub różnice pomiędzy pomiarami domowymi a gabinetowymi

•                     HA oporne na leczenie (brak normalizacji BP przy stosowaniu minimum 3 leków w pełnych dawkach, w tym diuretyku)

•                     Ocena objawów sugerujących hipotonię lub dysfunkcję układu autonomicznego (zawroty głowy, upadki, zasłabnięcia, utraty przytomności)

•                     HA u kobiet w ciąży

•                     Cukrzyca, zwłaszcza typu 1 oraz wikłająca ciążę

AUTOMATYCZNA CAŁODOBOWA REJESTRACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ABPM

    Za prawidłowe ciśnienie tętnicze oznaczone za pomocą ABPM należy uznać:

•                    wartości średnie poniżej 135/85 mm Hg w ciągu dnia

•                    poniżej 120/70 mm Hg w nocy

•                    oraz poniżej 130/80 mm Hg w ciągu doby

KLASYFIKACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U DOROSŁYCH wg ESH/ESC 2003 akt.2008)

BADANIA DODATKOWE
ZAKRES PODSTAWOWY

•                     Morfologia krwi

•                     Jonogram (K)

•                     Stężenia w surowicy na czczo: glukoza, kreatynina, kwas moczowy, cholesterol całkowity, fr. HDL i LDL, trójglicerydy

•                     Badanie ogólne moczu

•                     Elektrokardiogram

BADANIA DODATKOWE
ZAKRES ROZSZERZONY

•                     Echokardiogram

•                     Badanie dna oka

•                     USG tętnic szyjnych

•                     Wskaźnik kostka-ramię

•                     ABPM

•                     Test doustnego obciążenia glukozą

•                     Mikroalbuminuria

•                     Dobowe wydalanie białka z moczem

•                     Klirens kreatyniny

Wtórną przyczynę nadciśnienia sugerują:

•                     Ciężkie nadciśnienie tętnicze

•                     Nagły początek nadciśnienia

•                     Nadciśnienie tętnicze słabo reagujące na leczenie

CZYNNIKI RYZYKA U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

•         Wysokość ciśnienia skurczowego i rozkurcz.

•         Wiek:  M > 55 r.ż., K > 65 r.ż.

•         Palenie tytoniu

•         Zaburzenia gospodarki lipidowej

•         Glikemia na czczo 102-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) i/lub IGT

•         Przedwczesne choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie:  M < 55 r.ż., K < 65 r.ż.

•         Otyłość brzuszna (obwód pasa w cm):

     M > 102,  K > 88 cm

•         Ciśnienie tętna > 55 mm Hg po 65 r.ż.

POWIKŁANIA NARZĄDOWE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

•         Przerost lewej komory serca w EKG (wskaźnik Sokolov-Lyon>38 mm, Cornell>2440mm x ms) lub w usg (LVMI: M ≥ 125 g/m2, K ≥ 110 g/m2)

•         Wskaźnik masy lewej komory serca  - LVMI (M ≥ 125 g/m2, K ≥ 110 g/m2)

•         Miażdżyca tętnicy szyjnej (USG - IMT > 0,9 mm lub blaszka miażdżycowa)

•         Wskaźnik kostka/ramię < 0,9

POWIKŁANIA NARZĄDOWE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM c.d.

•                     Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy:          M 1,3-1,5 mg/dl (115-133 μg/dl);  K 1,2-1,4 mg/dl (107-124 μg/dl)

•                     Mikroalbuminuria 30-300 mg/dl/24 h lub

    stosunek albumina/kreatynina (mg/g):             M ≥ 22 mg/g; K ≥ 31 mg/g

•                     Niski klirens kreatyniny < 60 ml/min

CHOROBY WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

•         Cukrzyca lub zespół metaboliczny

•         Choroba naczyniowa mózgu (TIA, udar)

•         Choroba serca (CHD, MI, PCI, CABG, CF)

•         Choroba nerek (białkomocz >300 mg/24 h, nefropatia cukrzycowa, niewydolność nerek:    kreat. (sur.) M >133μmol/l (1,5 mg/dl) , K > 124 μmol/l (1,4 mg/dl)

•         Choroba naczyń obwodowych

•         Zaawansowana retinopatia

CELE LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

•                     Zmniejszenie całkowitego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie BP do < 140/90 mm Hg (jeśli stan chorego na to pozwala) oraz kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

•                     U pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek lub wysokim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym  BP < 130/80 mmHg,

•                     W przypadku białkomoczu (>1 g/dobę)          BP <125/75 mm Hg

STRATYFIKACJA GLOBALNEGO RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO DLA OCENY ROKOWANIA