ZASADY POSTĘPOWANIA W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYMWYTYCZNE POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I KOLEGIUM LEKARZY RODZINNYCH W POLSCE 2008 ROK
ROZPOWSZECHNIENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE - NATPOL III PLUS 2002 R.
Nadciśnienie tętnicze - 29%
Wysokie prawidłowe
ciśnienie tętnicze - 30%
Ciśnienie prawidłowe - 21%
Ciśnienie optymalne - 20%
• Wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 r. wynosiła 67%
• Prawidłowa kontrola nadciśnienia tętniczego u chorych w 2002 r. wynosiła 12,5%
PODSTAWY ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
1) Stwierdzenie w trakcie 2 wizyt wartości ciśnienia skurczowego wyższych lub równych 140 mmHg lub wartości ciśnienia rozkurczowego wyższych lub równych 90 mm Hg (średnia z co najmniej 2 pomiarów w trakcie jednej wizyty)
2) Średnie wartości SBP (z 2 pomiarów podczas 1 wizyty) ≥ 180 mm Hg i/lub DBP 110 mm Hg po wykluczeniu czynników wtórnych : lęk, ból, alkohol…
3) Wiarygodne dane z wywiadów lub dokumentacji pacjenta
POMIARY DOMOWE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
• Zmniejszają ryzyko wystąpienia reakcji „białego fartucha”
• Duża zgodność z wynikami ABPM
• Lepsza korelacja z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż pomiarów „gabinetowych”
• Szczególnie zalecane codziennie w tygodniu poprzedzającym wizytę lekarską
• Warunek: opanowanie przez pacjenta prawidłowej techniki badania i stosowanie atestowanego aparatu
Nieprawidłowe ciśnienie tętnicze, gdy średnia wartość z kilku pomiarów przekracza lub jest równa 135/85 mm Hg
WSKAZANIA DO AUTOMATYCZNEJ CAŁODOBOWEJ REJESTRACJI CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
• Znaczne wahania BP w pomiarach gabinetowych (>20 mmHg) lub różnice pomiędzy pomiarami domowymi a gabinetowymi
• HA oporne na leczenie (brak normalizacji BP przy stosowaniu minimum 3 leków w pełnych dawkach, w tym diuretyku)
• Ocena objawów sugerujących hipotonię lub dysfunkcję układu autonomicznego (zawroty głowy, upadki, zasłabnięcia, utraty przytomności)
• HA u kobiet w ciąży
• Cukrzyca, zwłaszcza typu 1 oraz wikłająca ciążę
AUTOMATYCZNA CAŁODOBOWA REJESTRACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ABPM
Za prawidłowe ciśnienie tętnicze oznaczone za pomocą ABPM należy uznać:
• wartości średnie poniżej 135/85 mm Hg w ciągu dnia
• poniżej 120/70 mm Hg w nocy
• oraz poniżej 130/80 mm Hg w ciągu doby
KLASYFIKACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U DOROSŁYCH wg ESH/ESC 2003 akt.2008)
RR skurczowe (mmHg)
RR rozkurczowe (mmHg)
Kategoria ciśnienia
< 120
< 80
optymalne
120-129
80-84
prawidłowe
130-139
85-89
wysokie prawidłowe
140-159
90-99
NT I st. (łagodne)
160-179
100-109
NT II st. (umiark.)
180 i >
110 i >
NT III st. (ciężkie)
140 i >
< 90
NT izolowane skurczowe
BADANIA DODATKOWEZAKRES PODSTAWOWY
• Morfologia krwi
• Jonogram (K)
• Stężenia w surowicy na czczo: glukoza, kreatynina, kwas moczowy, cholesterol całkowity, fr. HDL i LDL, trójglicerydy
• Badanie ogólne moczu
• Elektrokardiogram
BADANIA DODATKOWEZAKRES ROZSZERZONY
• Echokardiogram
• Badanie dna oka
• USG tętnic szyjnych
• Wskaźnik kostka-ramię
• ABPM
• Test doustnego obciążenia glukozą
• Mikroalbuminuria
• Dobowe wydalanie białka z moczem
• Klirens kreatyniny
Wtórną przyczynę nadciśnienia sugerują:
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Nagły początek nadciśnienia
• Nadciśnienie tętnicze słabo reagujące na leczenie
CZYNNIKI RYZYKA U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM
• Wysokość ciśnienia skurczowego i rozkurcz.
• Wiek: M > 55 r.ż., K > 65 r.ż.
• Palenie tytoniu
• Zaburzenia gospodarki lipidowej
• Glikemia na czczo 102-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) i/lub IGT
• Przedwczesne choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie: M < 55 r.ż., K < 65 r.ż.
• Otyłość brzuszna (obwód pasa w cm):
M > 102, K > 88 cm
• Ciśnienie tętna > 55 mm Hg po 65 r.ż.
POWIKŁANIA NARZĄDOWE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM
• Przerost lewej komory serca w EKG (wskaźnik Sokolov-Lyon>38 mm, Cornell>2440mm x ms) lub w usg (LVMI: M ≥ 125 g/m2, K ≥ 110 g/m2)
• Wskaźnik masy lewej komory serca - LVMI (M ≥ 125 g/m2, K ≥ 110 g/m2)
• Miażdżyca tętnicy szyjnej (USG - IMT > 0,9 mm lub blaszka miażdżycowa)
• Wskaźnik kostka/ramię < 0,9
POWIKŁANIA NARZĄDOWE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM c.d.
• Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy: M 1,3-1,5 mg/dl (115-133 μg/dl); K 1,2-1,4 mg/dl (107-124 μg/dl)
• Mikroalbuminuria 30-300 mg/dl/24 h lub
stosunek albumina/kreatynina (mg/g): M ≥ 22 mg/g; K ≥ 31 mg/g
• Niski klirens kreatyniny < 60 ml/min
CHOROBY WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM
• Cukrzyca lub zespół metaboliczny
• Choroba naczyniowa mózgu (TIA, udar)
• Choroba serca (CHD, MI, PCI, CABG, CF)
• Choroba nerek (białkomocz >300 mg/24 h, nefropatia cukrzycowa, niewydolność nerek: kreat. (sur.) M >133μmol/l (1,5 mg/dl) , K > 124 μmol/l (1,4 mg/dl)
• Choroba naczyń obwodowych
• Zaawansowana retinopatia
CELE LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
• Zmniejszenie całkowitego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie BP do < 140/90 mm Hg (jeśli stan chorego na to pozwala) oraz kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
• U pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek lub wysokim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym BP < 130/80 mmHg,
• W przypadku białkomoczu (>1 g/dobę) BP <125/75 mm Hg
STRATYFIKACJA GLOBALNEGO RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO DLA OCENY ROKOWANIA
Grupy
Czynn. ryzyka
RR prawi
dłowe
RR wysokie prawidł
NT I0
NT II0
NT III0
Bez cz. ryzyka
Przec.
niskie
umiark
wysokie
1-2
ni...
levisss