oswiadczenie_wizer.pdf

”Akademia Strażaka” – Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

................................................

.......................................

Imię i Nazwisko

Miejscowość i data

OŚWIADCZENIE

O WYRAŻENIU ZGODY NA BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Ja, niżej podpisana/y uczestniczę w naborze do projektu „AKADEMIA STRAŻAKA”

Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Warszawie, w związku z powyższym jestem

świadom/a tego, iż w przypadku zakwalifikowania do udziału w ww. projekcie, mój wizerunek

(oraz głos, wypowiedzi, imię, nazwisko, itp.) zostaną wykorzystane w wydawnictwach, publikacjach,

audycjach telewizyjnych, i radiowych itp. Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Warszawie

i Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Warszawie Filia w Płocku - Partnera ww. projektu.

Wobec powyższego wyrażam nieodwołalną zgodę, aby mój wizerunek (oraz głos,

wypowiedzi, imię, nazwisko, itp.) zostały nieodpłatnie wykorzystywane w całości, a także w postaci

dowolnie wybranych fragmentów w wybranych przez Beneficjenta i Partnera wydawnictwach,

audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w internecie (w tym, także przygotowywanych

i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia

od Beneficjenta), jak również w przygotowywanych przez Beneficjenta i Partnera lub te podmioty

akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach.

Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej odnosi się do wielokrotnego

(nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu,

wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności:

a) utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy

fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo,

b) wprowadzania do obrotu,

c) wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub

sieci telefonii komórkowej,

d) publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu

i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie),

e) publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania,

”Akademia Strażaka” – Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

f) wystawiania,

g) wyświetlania,

h) użyczania i/lub najmu,

i) nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację

naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity,

j) równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania).

Ww. zezwolenie dotyczy mojego wizerunku zarówno przed jak i w trakcie

oraz po zakończeniu projektu „AKADEMIA STRAŻAKA” .

Wyrażam ponadto zgodę aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Beneficjenta

i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na ww. polach w eksploatacji, poddawany

stosownym obróbkom, itp. Ponadto wyrażam zgodę na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby

trzecie, upoważnione przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak, utrwalanie, filmowanie)

niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku, (oraz głosu, wypowiedzi, imiona, nazwiska, itp.).

Wobec powyższego zobowiązuję się niniejszym udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim,

wskazanym przez Beneficjenta wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego

wizerunku, (oraz głosu, wypowiedzi, imiona, nazwiska, itp.), w tym w trakcie przygotowywania

i rozpowszechniania ww. publikacji i audycji.

Nieodwołalnie i nieodpłatnie upoważniam niniejszym Beneficjenta do udzielania osobom

trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Beneficjenta wszelkiej zgody i upoważnień

w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku (oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp.)

opisanych powyżej, do celów związanych z realizacją ww. projektu.

...................................................

czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: