hematologia.pdf

HEMATOLOGIA

Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego:

1) Wywiad:

a) objawy choroby wynikające z niedokrwistości :

- męczliwość

- kołatanie serca

- szum w uszach

- bóle wieńcowe

b) objawy skazy krwotocznej :

- łatwe siniaczenie

- krwawienie z nosa, dziąseł

- obfite miesiączki

- krwawienia do stawów

- krwiomocz

- krwawienia do OUN

c) objawy wynikające ze spadku odpowiedzi komórkowej i humoralnej :

- nawracające stany zapalne w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego, dróg moczowych (bakteryjne,

wirusowe, grzybicze)

d) objawy wynikające z nacieku CUN:

- bóle głowy

- nudności

- niedowłady

- zaburzenia psychiczne

e) uczucie pełności w brzuchu (splenomegalia, hepatosplenomegalia)

f) cechy aktywności choroby rozrostowej :

- gorączka

- poty

- świąd skóry

- brak apetytu

- bóle kostno- stawowe

g) wywiad dotyczący warunków pracy , kontakt z czynnikami toksycznymi (np. węglowodory aromatyczne)

h) wywiad rodzinny:

- rodzeństwo – ewentualni dawcy szpiku!!!

- rodzinne występowanie niektórych schorzeń: niedokrwistości, skazy krwotocznej

inne objawy:

- przerost dziąseł – ostre białaczki szpikowe M4 i M5 (mielomonocytowy i monocytowy)

- nacieki w tkance podskórnej: płasko- wyniosłe wykwity – często w nawrotach choroby

2) badanie fizykalne

- wątroba

- węzły – najczęściej powiększone w białaczce limfoblastycznej

- śledziona – tak samo

- skaza krwotoczna

- przerost dziąseł (M5 – monoblastyczna)

- migdałki

- śluzówki - infekcje

3) badania dodatkowe

Kryterium rozpoznania ostrych białaczek : badanie szpiku: > 30% komórek blastycznych (norma < 5%) –

zdarza się, że jest to jedyna zmiana; 5- 30% - zespoły mielodysplastyczne

Leukocytoza:

- 1/3 – ponad normę

- 1/3 – w normie

- 1/3 – poniżej normy

Hiperleukocytoza – WBC > 100.000/ mikrolitr; stan zagrożenie życia; w ostrych białaczkach: komórki

blastyczne o wzmożonych właściwościach adhezyjnych – zatory komórkowe m.in. w mózgu i nerkach –

niedotlenienie drobnych okolic i krwotoki

Hiatus leucemicus – komórki dojrzałe i zupełnie niedojrzałe (blasty) – brak form pośrednich

Wartości referencyjne:

Prawidłowy rozmaz szpiku:

- układ czerwonokrwinkowy – 15- 20%

- megakariocyty – muszą być

- układ limfatyczny – do 20%

- układ plazmatyczny – do 3,5%

- układ granulocytarny – 65% (mieloblasty < 3,5%)

Ostre białaczki : klasyfikacja FAB:

Limfoblastyczne:

L1 – dziecięca (małe, homogenne komórki)

L2 – u dorosłych (większe, polimorficzne komórki)

L3 – Burkitt- like (komórki podobne do piankowatych komórek w chłoniaku Burkitta) – w każdym wieku

Nielimfoblastyczne – szpikowe:

M0 – komórki niezróżnicowane

M1 – mieloblasty bez cech dojrzewania

M2 – mieloblasty z cechami dojrzewania

M3 – promielocyt – częsty związek z DIC !!!

M4 – mielomonocyty

M5 – monoblasty – częsty przerost dziąseł !!!

M6 – erytroleucemia - erytroblasty

M7 – megakarioblasty

Barwienia cytochemiczne:

PAS – na obecność ziaren glikogenu – (+) w białaczkach limfoblastycznych, (-) w szpikowych z jednym

wyjątkiem

POX – aktywność peroksydazy - (+) w białaczkach szpikowych, (-) w limfoblastycznych

Sudan – na obecność lipidów - tak samo

Esteraza niespecyficzna - (+) w białaczkach szpikowych M4 i M5

Inne barwienia:

- FAG ( fosfataza alkaliczna granulocytów) – aktywna w prawidłowych komórkach; w przewlekłej

białaczce szpikowej – aktywność bliska zeru

- Fosfataza kwaśna oporna na winian – (+)w podtypie białaczki limfatycznej – włochatokomórkowej

(winian nie hamuje jej aktywności)

Immunofenotypizacja:

- dokładna charakterystyka – antygeny różnicujące komórki;

- mogą być białaczki dwuliniowe (markery dwóch linii komórkowych)

Badania cytogenetyczne:

- chromosom Philadelphia – t (9:22) – przewlekła białaczka szpikowa

- t (8: 21) – (+) w M2

- t (15: 17) – (+) w M3

- inv (16) – (+) w M4

- określenie ryzyka i rokowania, np. w białaczce limfoblastycznej obecność ch.Philadelphia – praktycznie zero

szans na przeżycie

Zespół rozpadu guza – wzrost kwasu moczowego – leki: m.in.allopurinol

Rozmazy:

- maszynowy – nie uwzględnia komórek zmienionych – przyłącza je do prawidłowych

- ręczny – dokładniejszy

Chromosom Philadelphia:

- w ostrych – bardzo złe rokowanie

- w przewlekłych – lepsze rokowanie

Badania genetyczne:

- FISH – czułość 1: 200 – namnażanie komórek + barwne sondy

- PCR – czułość 1: 1.000.000 – wykrycie nawet bardzo małej ilości zmienionych komórek

Komórki CD 34 – wczesne komórki progenitorowe – izolowane z krwi po wcześniejszym podaniu czynników

wzrostu

Zagrożenia dla pacjenta przy aplazji szpiku :

- niedokrwistość

- małopłytkowość (bardzo groźna dla CUN – ryzyko krwawień)

- agranulocytoza (< 500/ mikrolitr) – ciężkie infekcje

Po przeszczepie:

- choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – m.in. ryzyko zakrzepicy żył wątrobowych

Dawca szpiku:

- najlepiej spokrewniony i zgodny (rodzeństwo)

- wiek

- płeć

- u kobiet: ilość porodów (stopień immunizacji organizmu)

- grupa krwi – mniej istotna (ryzyko powikłań – hemoliza, brak erytropoezy – ale nie jest to śmiertelne)

Choroby rozrostowe układy krwiotwórczego

Białaczka – klonalny rozrost niskozróżnicowanych (ostra) lub dojrzałych (przewlekła) komórek, nie podlegający

mechanizmom regulacyjnym organizmu – zahamowanie prawidłowej czynności szpiku – wyparcie ze szpiku

prawidłowych komórek:

- niedokrwistość

- granulocytopenia – ciężkie infekcje

- małopłytkowość – skaza krwotoczna

Czynniki etiologiczne:

- fizyczne – promieniowanie jonizujące

- chemiczne – cytostatyki

- zaburzenia genetyczne – np. zespół Downa

- wirusy – udowodnione u zwierząt

- predyspozycja rodzinna – małe znaczenie

Epidemiologia:

- dorośli – 5% nowotworów (AML stanowi 80% ostrych białaczek dorosłych)

- dzieci – (ALL stanowi 80% ostrych białaczek u dzieci) – najczęstszy nowotwór dziecięcy (30%)

5/ 100.000 – ok. 2000 nowych zachorowań na rok w Polsce

50% ostre:

- 30% - szpikowe

- 20% - limfoblastyczne

50% przewlekłe:

- 15% - szpikowe

- 35% - limfatyczne

Diagnostyka:

- krew obwodowa: Hb, leukocyty + rozmaz, płytki

- i inne

Lecznie:

polichemioterapia:

- indukcja remisji – zmniejszenie masy guza porównawczo z 1kg do 1g

- konsolidacja – zmniejszenie masy guza porównawczo z 1g do 1mg

- podtrzymywanie jak najdłuższej remisji

Remisja:

– brak cech chorobowych w badaniu fizykalnym

– w szpiku do 5% blastów

– we krwi obwodowej: Hb > 110g/l , PLT > 100G/l, neutrocyty >1,8 G/l, BRAK KOMÓREK

BLASTYCZNYCH

– cechy remisji po 1., 2. Lub poźniejszym cyklu leczenia

Konsolidacja – likwidacja choroby resztkowej (1- 2 cykle)

Odkrycie ostatnich lat: stosowanie w leczeniu ostrej białaczki szpikowej typu M3 (PROMIELOCYTOWEJ)

RETINOIDÓW (ATRA, Vesanoid) – na promielocytach znajduje się receptor dla kwasu retinowego – pod

wpływem dużych dawek kwasu komórki promielocytowe zaczynają dojrzewać (przechodzą wszystkie normalne

stadia do granulocytów włącznie)

Leki do indukcji remisji:

Białaczka szpikowa (leczenie 7- dniowe) – odsetek remisji: 50 – 60%:

1) ARA – C (arabinozyd cytozyny) – 1- 7 dni po 200 mg/ m2 powierzchni ciała (wlew dożylny)

2) DNR (daunorubicyna) – 1- 3 dni po 45- 60 mg/ m2 (dożylnie)

Białaczka limfoblastyczna (leczenie 28- dniowe) – odsetek remisji: 80- 100%:

1) Epirubicyna (Farmorubicin): 1., 8., 15., 22.dzień po 30- 45 mg/ m2 (dożylnie)

2) Vincristin (alkalid barwinka): 1., 8., 15., 22.dzień po 2 mg (dożylnie)

3) Dexamethason (sterydy – działanie limfopeniczne): 1- 28 dni po 8 mg/ m2 (p.o.)

4) L – asparaginaza (enzym rozkładający asparaginę, której limfoblasty nie umieją syntetyzować): 2 tygodnie

od 13.dnia po 6000j./ m2 (dożylnie)

Wyleczenie: przeżycie bez nawrotu przez minimum 5 lat

Szansa na wyzdrowienie po obu ostrych :

- bez przeszczepu: 10- 25% (większe szanse przy szpikowej)

- po przeszczepie autogenicznym – 40%

- po przeszczepie allogenicznym – 60%

Przewlekła białaczka szpikowa – komórką proliferującą nie jest blast; wykrycie jest często

przypadkowe;

1 zachorowanie / 100.000/rok

Badania:

- krew obwodowa: Hb; WARUNKIEM ROZPOZNANIA JEST PODWYŻSZONA LEUKOCYTOZA!!!;

płytki są w normie lub występuje nadpłytkowość

- szpik – znaczący wzrost odsetka komórek granulocytarnych (80- 90%); blasty < 30% !!!

- badanie cytoenzymatyczne: FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów) – bardzo niska aktywność (0- 2

punkty przy normie 30- 80)

- badania cytogenetyczne: t (9: 22) – ch. Philadelphia

- badania biomolekularne – wykrywanie genu fuzyjnego bcr/ abl

- badanie fizykalne: czasem powiększona śledziona (ale nie zawsze)

Przebieg i leczenie:

- przy białaczce przewlekłej konieczny jest allogeniczny przeszczep szpiku !!!

- Próby wyleczenia INF ‘em

- Monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan)

Faza akceleracji ( wzrost odsetka komórek blastycznych, bardzo znaczna nadpłytkowość):

- monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan) – większe dawki

Faza transformacji blastycznej (obraz podobny do ostrej białaczki, ale nie idący na leczenie, małopłytkowość,

leukocytoza (?), niedokrwistość):

- mono- i polichemioterapia (inne leki niż wyżej wymienione: arabinozyd cytozyny, mitoksantron,

anrtacykliny)

- tylko przeszczep allogeniczny!!!

Nowy lek:

- STI (inhibitor kinazy tyrozynowej) – Glivec – aktualnie w trakcie badań klinicznych;

Gen fuzyjny bcr/ abl koduje białko o aktywności kinazy tyrozynowej – prawdopodobnie inicjujące rozwój

białaczki

Przewlekła białaczka limfatyczna

Najczęstszy rodzaj białaczki: w 50.r.ż. – 5(3- 6) osób/ 100.000/rok; w 80.r.ż. – 30/ 100.000/rok

Mężczyźni 2 x częściej.

40.r.ż. (głównie po 60.- 70.r.ż.)

Objawy:

- stan podgorączkowy

- zlewne poty

- świąd

- powiększenie węzłów chłonnych

1) krew: Hb, leukocyty + rozmaz ( wzrost limfocytów > 15.000 !!!), płytki

2) szpik: wzrost odsetka komórek układu limfatycznego (> 40%)

3) badania immunologiczne: przeciwciała monoklonalne, koekspresja CD5/ CD19

4) badanie cytochemiczne: fosfataza oporna na winian: wyodrębnienie białaczki włochatokomórkowej

5) badanie fizykalne: węzły chłonne, śledziona, wątroba

Wskazania:

- Hb <100g/l, ewentualna hemoliza

- Płytki < 100G/l

- Bardzo wysoka leukocytoza (kilkaset tysięcy)

- Znaczne powiększenie węzłów chłonnych (objawy uciskowe)

- Nasilone objawy ogólne (gorączka, poty, spadek masy ciała)

- Szybka progresja choroby (krótki czas podwojenia leukocytozy)

Leczenie:

a) monoterapia:

- chlorambucil (Leukeran) + sterydy

- 2- Cda (Biodribin)

- fludarabina (Fludora)

b) polichemioterapia (cykle 5- ciodniowe):

- CVP – cyklofosfamid (p.o.) + vinkrystyna + prednizon

- COP – cyklofosfamid (i.v.) + vinkrystyna + prednizon

- CHOP – powyższe + adriblastyna

- Ccda – cyklofosfamid + 2- Cda

Leukocytoza: po dwadzieścia - parę % chorych:

- < 4.000

- 4.- 10.000

- 10.- 30.000

- > 30.000

Klasyfikacja Rei’a:

- 0 – 15.000 limfocytów ; > 40% limfoblastów w szpiku – przeżycie ponad 150 m- cy

- 1 – dodatkowo powiększenie węzłów

- 2 – powiększenie wątroby, śledziony

- 3 – Hb < 10 g/dl + 0, 1 lub 2

- 4 – PLT < 100.000/dl + 0, 1, 2 lub 3 – przeżycie 19 m- cy

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: