Leczenie farmakologiczne choroby niedokrwiennej serca Choroba niedokrwienna serca zespół objawów klinicznych będšcych następstwem niedostatecznego zaopatrzenia mięnia sercowego w tlen i substancje energetyczne w stosunku do jego aktualnego zapotrzebowania W Polsce 1,5 mln chorych 100 000 zawałów serca/rok niemal 40 000 osób umiera z powodu choroby wieńcowej (15% wszystkich zgonów) 1/3 hospitalizacji z powodów kardiologicznych 35% pacjentów dowiaduje się o swojej chorobie po zawale 85% chorych pomimo leczenia ma nadal dolegliwoci wieńcowe RuSyłło, 1999 Czynniki ryzyka siedzšcy tryb Sycia wysokie stęSenie cholesterolu palenie papierosów nadcinienie tętnicze cukrzyca płeć męskš podeszły wiek menopauza podwySszone stęSenie fibrynogenu homocysteiny kwasu moczowego Grupa niskiego ryzyka ChNS Niepalenie papierosów Prawidłowy cięSar ciała (wskanik BMI<25) Aktywny tryb Sycia Prawidłowa dieta Umiarkowane spoSycie alkoholu Nieznane objawy choroby niedokrwiennej/zawału serca Bóle szczękowe mogš być dla kobiet sygnałem zawału Zespół kardiologów kierowany przez dr Marcelo Kreinera przeprowadził badania na grupie 186 pacjentów z obu krajów, którzy przeszli zawały lub majš powaSne problemy z funkcjonowaniem układu kršSenia. Chorych pytano, jakie objawy i jakie bóle towarzyszš ich kłopotom z sercem. 38 proc. badanych, w większoci kobiety, wskazało na silne bóle szczęk, zębów oraz dolnych częci twarzy. Nie odczuwali natomiast bólów zamostkowych. Dlatego większoć z przebadanych kobiet szukała najpierw pomocy u dentystów, którzy nie potrafili ustalićródła dolegliwoci. W opinii prof. Anniki Isberg z uniwersytetu w Umea, specjalisty w dziedzinie radiologii stomatologicznej, zjawisko to nakłada na stomatologów obowišzek natychmiastowego kierowania takich pacjentów do kardiologów. Szybka i prawidłowa reakcja kardiologów na podejrzane bóle, moSew wielu wypadkach ocalićSycie chorych osób. Podział ChNS wg WHO Dławica piersiowa (dusznica bolesna, angina pectoris) Stabilna bóle zamostkowe (piekšce, dławišce) promieniujšce do lewej ręki, ból trwa do 20 min., w czasie wysiłku, ustępuje w spoczynku, po nitroglicerynie Niestabilna miejsce porednie między wysiłkowš a zawałem mięnia sercowego, bóle>20 min; powtarzane w czasie ostatnich 4 dni Spontaniczna (Prinzmetala) postać nietypowa, ból bez wyranej przyczyny, samoistne skurcze naczyń wieńcowych, nieme niedokrwienie (bez bólu) Zawał serca ostry lub przebyty Choroba niedokrwienna serca w postaci niewydolnoci kršSenia Choroba przebiegajšca w postaci niemiarowoci Podział stabilnej dusznicy bolesnej CCS (Canadian Cardiovascular Society): I -bóle dławicowe jedynie podczas cięSkich wysiłków, II -bóle dławicowe sš niewielkie podczas zwykłych czynnoci. Bóle pojawiajš się podczas np. szybkiego wchodzenia po schodach, na drugie piętro iwySej, III -znaczne dolegliwoci wieńcowe, np. podczas wolnego wchodzenia na pierwsze piętro, IV -bóle dławicowe podczas niewielkich wysiłków i bóle spoczynkowe. Charakterystyka patofizjologiczna i czynniki wyzwalajšce napad dławicy Ćwiczenia fizyczne, stres, zimno, posiłek, pozycja ciała, palenie papierosów, leki Uwalnianie amin katecholowych Zwiększony powrót Sylny Zwiększony rozmiar komór serca PodwySszone cinienie wewnštrzkomorowe Przyspieszenie pracy serca Zwiększenie zapotrzebowania mięnia serca na tlen Autoregulacja Rozszerzenie naczyńwieńcowych Zwiększone dostarczanie tlenu Stały przepływ krwi Niedostateczna iloćtlenu Epizod niedokrwienny Normalna odpowied Cele farmakoterapii choroby niedokrwiennej serca: Ą obcišSenia serca przez Ą oporu naczyń obwodowych, co Ą napływ krwi do serca Ą pracy serca przez Ą czynnoci układu adrenergicznego w sercu ^ przepływu wieńcowego Główne grupy leków 1. Azotany tzw. klasyczne 2. Leki ß-adrenolityczne leki przeciwdławicowe/ 3. Leki blokujšce kanały wapniowe leki wieńcowe 4. Pochodne sydnoimin 5. Leki hamujšce agregację płytek 6. Leki hipolipemizujšce (statyny) 7. Inhibitory konwertazy angiotensyny Azotany mechanizm działania NO Organiczne azotany EDRF S-nitrozotiole Aktywacja cyklazy guanylanowej GTP cGMP Rozszerzenie naczyńkrwiononych zmniejszenie stęSenia wolnych jonów [Ca 2+], defosforylacja lekkich łańcuchów miozyny (gł. Sylne, obwodowe, wieńcowe) Azotany uwagi ogólne rozszerzenie obwodowych NK, szczeg. Sył przez działanie na mięnie gładkie naczyń utworzonego tlenku azotu (NO) gromadzenie się krwi w Syłach . Ą dopływu krwi Sylnej do komór i objętoci komorowej Ą rozcišgnięcia ciany serca . Ą zapotrzebowania na tlen (ból szybko ustępuje) !! W obserwacji odległej nie powodujš zmniejszenia miertelnoci chorych na chorobę wieńcowš!! Azotany TOLERANCJA Mech: wyczerpywanie się grup sulfhydrylowych w kom. mięni gładkich Zapobieganie: stosowanie przerwy nocnej stosowanie pochodnych syndoimin (molsidomina) Triazotan glicerolu nitrogliceryna FK: podawany podjęzykowo celem uniknięcia efektu pierwszego przejcia FK: szybko wchłania się po podaniu podjęzykowym (1-3 min0,5-1h) WSK profilaktyka i leczenie bólów dławicowych, ostry zawał serca DN obniSenie cinienia tętniczego, hipotonia ortostatyczna, odczyny alergiczne, bóle i zawroty głowy, zaczerwienienie skóry IA: Działanie synergistyczne z ß-blokerami i antagonistami wapnia UWAGA!!! Alkohol nasila działanie hipotensyjne Triazotan glicerolu w bólu wieńcowym !! NAJWAZNIEJSZY LEK STOSOWANY DO PRZERYWANIA NAPADÓW DŁAWICY PIERSIOWEJ !! Podać podjęzykowo 1/2-2 tabletki, najlepiej w pozycji siedzšcej, jeli ból nie ustępuje dawkę moSna powtórzyć po kilkunastu minutach. Nie zaSywać więcej niS 2-3 tabletki w cišgu 15 minut Izosorbid (diazotan izosorbidu) FK: działa po podaniu podjęzykowym i po podaniu doustnym FK: łatwo wchłania się z błon luzowych i przewodu pokarmowego WSK: leczenie i profilaktyka bólów dławicowych, zawał mięnia sercowego Monoazotan izosorbidu Aktywny metabolit diazotanu izosorbidu FK: po podaniu doustnym całkowicie wchłaniany i powoli wydalany z organizmu, nie podlega efektowi pierwszego przejcia WSK: leczenie i profilaktyka bólów dławicowych Azotany Działania niepoSšdane Zaczerwienienie skóry twarzy Bóle głowy Spadek cinienia krwi i omdlenia Odruchowe przyspieszenie czynnoci serca Długotrwałe stos. . methemoglobinemia Azotanów podawanych długotrwale i w duSych dawkach nie naleSy nagle odstawiać. ZagraSa to zwiększeniem oporu w tętnicach wieńcowych, zwiększeniem napływu Sylnego do serca, wzrostem cinienia tętniczego i nasileniem zaburzeń ukrwienia mięnia sercowego Azotany podsumowanie MD: rozkurcz mięni gładkich DZ: b. szybkie i gwałtownie, zwykle krótkotrwałe FK: szybko metabolizowane w wštrobie Zjawisko tolerancji naleSy wydłuSyć przerwy między stosowaniem nitratów (tzw. dawkowanie niesymetryczne) Zespół odstawienia (nasilenie objawów) nagłe odstawienie moSe spowodować zawał serca 2. Leki beta-adrenolityczne jedna z najwaSniejszych grup leków stosowanych w chorobie niedokrwiennej stabilna postać -zapobiegawczo doustnie niestabilna postać, zawał serca doSylnie JEDYNE LEKI PRZECIWDŁAWICOWE O UDOWODNIONYM DZIAŁANIU ZMNIEJSZAJĽCYM RYZYKO ZGONU Korzystny wpływ beta-adrenolityków w ChNS hamowanie stymulacji beta-adrenergicznej zwolnienie częstoci serca obniSenie BP zmniejszenie kurczliwoci mięnia i zapotrzebowania na tlen wydłuSenie fazy rozkurczu poprawa perfuzji mięnia serca poprawa redystrybucji krwi do warstwy podwsierdziowej i obszarów niedokrwienia wzrost przepływu kapilarnego poprawa metabolizm komórkowego zmniejszenie lipolizy zmniejszenie stęSenia WKT wzrost glikolizy lepsze wykorzystanie glukozy wzrost wykorzystywania tlenu oksyhemoglobiny zapobieganie zmniejszeniu stęSeń K+ i Mg2+ Korzystny wpływ beta-adrenolityków w ChNS stabilizacja blaszki miaSdSycowej ochronny wpływ na komórki mięnia serca, błony lizosomalne, ródbłonek naczyń, wzrost produkcji korzystnej prostaglandyny I2 w cianie tętnic, obniSenia stęSenia reniny, oraz w małym stopniu hamowanie układu reninaangiotensyna- aldosteron. 3. Leki blokujšce kanały wapniowe w ChNS szeroko stosowane w leczeniu dławicy piersiowej mniej powaSnych działań niepoSšdanych niS betaadrenolityki jako lek pomocniczy dla krótko działajšcych azotanów łagodzš objawy dławicy piersiowej głównie poprzez rozszerzenie obwodowych tętnic i zmniejszenie obcišSenia następczego (obcišSenie wstępne nie zmienia się znaczšco) szczególnie przydatne w niektórych postaciach napadowego skurczu tętnic wieńcowych (angina Prinzmetala) zmniejszenie agregacji płytek krwi hamowanie rozwoju nowych zmian miaSdSycowych?? najbezpieczniejsze leki z wyboru: werapamil, amlodypina Pochodne sydnoimin molsidomina MD (1): jak azotany (ale jedynie bezporednio stymuluje CG!) MD (2): hamuje agregację płytek krwi WSK: stosowana u chorych le tolerujšcych azotany lub by zapobiec tolerancji (na noc, podczas leczenia ni...
kationowa