dnia
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
Kierownik
USC
(nazwa i numer dokumentu tożsamości)
(telefon kontaktowy)
Wniosek
Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego * aktu urodzenia:
imiona i nazwisko
data i miejsce urodzenia (dzień, miesiąc, rok) – dzielnica, gmina/parafia*
jas_pik