diagnostyka grzybow plesniowych.pdf

Diagnosta

Laboratoryjny

Rok 6, numer 3 (18)

grudzieñ 2008

GAZETA KRAJOWEJ IZBY DIAGNOSTÓW LABORATORYJNYCH

Prof. Walter G. Guder , wspó³autor ksi¹¿ki "Próbki od pacjenta do laboratorium"

w trakcie prezentacji wyk³adu na konferencji w dniu 14 listopada 2008 r. we

Wroc³awiu

Bo¿e Narodzenie 2008

Str.3

W NUMERZE

Bo¿e Narodzenie 2008

Diagnostyka grzybów

pleœniowych

4 - 5

Refleksja zimowego wieczoru

Internetowy program

edukacyjny e-HEMATimage -

wstêpne podsumowanie

Cytomorfologia komórek

plazmatycznych i gammapatie

monoklonalne.

8-12

Apel do Diagnostów

Laboratoryjnych

Wokó³ problemu osoby

Laboratorium dla Afryki

Jakoœæ w diagnostyce

laboratoryjnej

16-19

Odpowiedzialnoœæ zawodowa

diagnosty aboratoryjnego

20-22

Jest taki dzieñ, bardzo ciep³y choæ grudniowy,

Dzieñ zwyk³y dzieñ, w którym gasn¹ wszelkie

spory

Jest taki dzieñ,w którym radoœæ wita

wszystkich,

Dzieñ, który ju¿ ka¿dy z nas zna od ko³yski.

W biuletynie:

- Uchwa³y Nadzwyczajnego

Krajowego Zjazdu Diagnostów

Laboratoryjnych

Niebo ziemi, Niebu ziemia

Wszyscy wszystkim œl¹ ¿yczenia.

Drzewa ptakom, ptaki drzewom,

- Uchwa³y Ósmego Posiedzenia

Krajowej Rady Diagnostów

Laboratoryjnych

Jest taki dzieñ tylko jeden raz do roku,

Dzieñ zwyk³y dzieñ, który liczy siê od

zmroku.

Jest taki dzieñ gdy jesteœmy wszyscy razem,

Dzieñ, piêkny dzieñ, dziœ nam rok go sk³ada

w darze.

- Uchwa³y Prezydium KRDL

II Kadencji

- Ci¹g dalszy Korespondencji KIDL

z MZ w sprawie Akredytacji

- Korespondencja miêdzy KIDL a

NFZ

Niebo ziemi, Niebu ziemia

Wszyscy wszystkim œl¹ ¿yczenia.

A gdy wszyscy usn¹ wreszcie,

Noc igliwia zapach niesie.

- Stanowisko Krajowej Rady

Diagnostów Laboratoryjnych w

sprawie techników analityki

medycznej

W nucie melodii piosenki Czerwonych Gitar

wszystkim Diagnostom i Sympatykom s³aæ pragniemy ¿yczenia

Wigilijne: Gloria , Gloria Bo¿ego Narodzenia; a na 2009 Rok

pomyœlnej realizacji spraw rozpoczêtych w starym,

a tak¿e Nowym Roku

- Informacja o spotkaniu w Gmachu

Ministerstwa zdrowia z dnia 21

listopada 2008 r.

Za Prezydium KRDL

i Biuro KIDL

WYDAWCA

Krajowa Rada

Diagnostów Laboratoryjnych

Prezes Henryk Owczarek

Redakcja:

Henryk Owczarek - Prezes KRDL

Czes³aw G³owniak - Sekretarz KRDL

Stanis³aw Krê¿el - Red. Naczelny

Marcin Ruszkiewicz - Red.Techniczny

Grzegorz Szych - Konsultacja Tech.

Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych

03-428 Warszawa; ul. Konopacka 4

tel. (022) 741-21-55; (022) 741-21-57 (022) 741-11-60;

faks: (022) 741-21-56

Nak³ad 12000 + 500 egz.

Nazwa Odbiorcy: Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych.

03-428 Warszawa; ul. Konopacka 4

Numer rachunku: 72102010420000880200105692

Bank PKO BP. IV Oddzia³ Warszawa

Druk: Drukarnia A-Z

Andrzej Zieliñski

03-741 Warszawa ul. Bia³ostocka 42

Str. 4

Diagnostyka grzybów pleœniowych

Diagnostyka grzybów

CzêœæII.Diagnostyka grzybów pleœniowych

Anna B. Macura

Tabela I: Grzyby pleœniowe najczêœciej spotykane w materia³ach

klinicznych.

Zak³ad Mykologii Katedry Mikrobiologii CollegiumMedicum

Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie

Grzyby pleœniowe s¹ wszechobecne w œrodowisku

cz³owieka. Zarodniki tych grzybów mo¿na znaleŸæ w glebie i w

wodzie. Przenoszone s¹ g³ównie przez ruchy powietrza (anemochoria

wiatrosiewnoœæ). Grzyby pleœniowe mog¹ bezpoœrednio atakowaæ

organizm cz³owieka powoduj¹c ró¿nego rodzaju zaka¿enia grzybicze

(powierzchniowe, narz¹dowe, uogólnione). Charakteryzuj¹ siê s³ab¹

patogennoœci¹, dlatego te¿ wywo³uj¹ zaka¿enia prawie wy³¹cznie u

osób z obni¿on¹ odpornoœci¹. Niektóre gatunki tych grzybów

produkuj¹ mykotoksyny o dzia³aniu karcinogennym i mutagennym.

Znanychjestkilkasetró¿nychmykotoksynzktórychnajbardziejznana

jest aflatoksyna.Grzyby te s¹równie¿ bardzo silnymi alergenami;do

ustrojuludzkiegonajczêœciejwnikaj¹drog¹ wziewn¹.Uczulaæ mog¹

zarówno spory jak i alergeny pochodz¹ce ze strzêpek grzybów

(najczêœciej rodzaje

Aspergillus, Cladosporium i Alternaria).(1,8,

9).

1. Podstawy patomechanizmu zaka¿eñ grzybami

pleœniowymi

Pobieranie materia³u do badania

Grzyby pleœniowe najczêœciej atakuj¹ tkanki uszkodzone

mechanicznie lub przez proces chorobowy. Istotn¹ rolê w

zaka¿eniach pleœniami odgrywa iloœæ grzybów, które dostaj¹ siê do

organizmu oraz obni¿ony stan odpornoœci organizmu. Je¿eli te trzy

czynniki zaistniej¹ równoczeœnie, mo¿e dojœæ do ciê¿kiej grzybicy

narz¹dowej zwanej równie¿ pleœnic¹.

Miejscem najbardziej nara¿onym na zaka¿enie jest tkanka

p³ucna i zatoki przynosowe. Zaka¿enie nastêpuje drog¹ wziewn¹ i

dotyczy g³ównie osób z uszkodzon¹ tkank¹ p³ucn¹ np. przez

d³ugotrwa³y proces gruŸliczy lub owrzodzenie nowotworowe.

Zaka¿enie mo¿e dotyczyæ równie¿ zatok, szczególnie u pacjentów z

przewlek³ymi stanami zapalnymi zatok, d³ugotrwale leczonymi

antybiotykami.

Zaka¿enia paznokci i skóry s¹ stosunkowo rzadkie. Grup¹

ryzyka s¹ pacjenci po oparzeniach, u których zniszczone s¹ pow³oki

skórne. Grzyby pleœniowe s¹ czynnikiem etiologicznym pleœnicy

paznokci stóp. Czynnikiem sprzyjaj¹cym powstawaniu tego typu

grzybicy s¹ mikrourazy stóp i paznokci stóp, a u osób starszych

dodatkowo zaburzenia kr¹¿enia.

Pleœnie mog¹ równie¿ powodowaæ wtórne zaka¿enia

rogówki oka, wystêpuj¹ce po jej uszkodzeniu mechanicznym, gdy w

miejsce owrzodzenia dostanie siê du¿a iloœæ tych grzybów. Czêsto te

schorzenia w pocz¹tkowym okresie s¹ leczone antybiotykami

przeciwbakteryjnymi miejscowo i ogólnie, co dodatkowo podsyca

rozwój pleœni w miejscu zaka¿enia (3, 9).

Grzyby pleœniowe dostaj¹c siê do naczyñ krwionoœnych

mog¹ powodowaæ fungemiê, w wyniku której mo¿e dojœæ do

wielonarz¹dowego i uogólnionego zaka¿enia. Zaka¿enia inwazyjne

wystêpuj¹ przede wszystkim u pacjentów z grup ryzyka: osób

przygotowywanych do przeszczepów lub po przeszczepach, u

pacjentów z niewydoln¹ odpornoœci¹ immunologiczn¹ (m. in.

pacjenci zaka¿eni wirusem HIV), z istniej¹c¹ dodatkowo ciê¿k¹

chorob¹ podstawow¹ dotycz¹c¹ narz¹dów wewnêtrznych.

W tabeli I przedstawiono rodzaje grzybów pleœniowych

bêd¹ce najczêstszymi czynnikami etiologicznymi infekcji

grzybiczych u cz³owieka.

Materia³ do badañ pobierany jest wed³ug standardowych procedur

mikrobiologicznych. W przypadku podejrzenia o zaka¿enie

grzybami pleœniowymi istotne znaczenie ma niedopuszczenie do

zanieczyszczenia materia³u klinicznego pleœniami znajduj¹cymi siê

w œrodowisku tzn. kontaminantami. Jest to szczególnie wa¿ne na

oddzia³ach szpitalnych, w domach opieki i hospicjach, gdzie

przebywaj¹ pacjenci predysponowani do zaka¿eñ grzybiczych (6,

11).

Izolacja i identyfikacja grzybów

Z grzybów pleœniowych najwa¿niejsz¹ rolê w zaka¿eniach

odgrywa rodzaj uchodz¹cy za najbardziej patogenny.

Istnieje szereg gatunków tego rodzaju:

Aspergillus

A. fumigatus, A. candidus, A.

niger, A. nidulans, A. flavus, A. terreus, A. oryzae

oraz

Infekcje mog¹ równie¿ wywo³aæ inne rodzaje grzybów pleœniowych

podane w tabeli I.

Jak wiemy z Czêœci I Diagnostyki grzybów, pierwszym

etapem badania jest przygotowanie preparatów bezpoœrednich z

materia³u klinicznego. Poniewa¿ grzyby pleœniowe nie barwi¹ siê

metod¹ Grama, istotne znaczenie bêdzie mia³ preparat rozjaœniony,

przy u¿yciu 10-20% KOH oraz preparat barwiony laktofenolem. Pod

wp³ywem wodorotlenku potasu, w przypadku obecnoœci grzybów

pleœniowych, uwidoczni¹ siê w preparacie strzêpki grzybni lub

ewentualnie, bardzo rzadko, owocniki. Obecnoœæ w preparacie

strzêpek grzybów sugeruje istnienie pleœni w materiale klinicznym,

czêsto w du¿ej iloœci i sugeruje zaka¿enie grzybami pleœniowymi (5,

11).

A. glaucus.

Drugim etapem badania mykologicznego jest hodowla.

Pleœnie rosn¹ na podstawowym pod³o¿u stosowanym w mykologii

pod³o¿u Sabourauda. Drugim pod³o¿em charakterystycznym dla

grzybów pleœniowych jest pod³o¿e Czapek-Doxa, na którym grzyby

pleœniowe bardzo dobrze wytwarzaj¹ owocniki. Hodowlê prowadzi

siê w temperaturze 27 C i 37 C, przez ok. 5 dni. Natomiast dodatek

do pod³o¿a cykloheksymidu (aktidionu) hamuje wzrost grzybów

pleœniowych. Na pod³o¿ach grzyby pleœniowe wyrastaj¹ w postaci

mniej lub bardziej puszystych kolonii, po pewnym czasie przyjmuj¹c

ró¿ne zabarwienie. Ocena makroskopowa wzrostu grzybów

pleœniowych na pod³o¿ach powinna uwzglêdniaæ ich morfologiê,

kolor kolonii, stopieñ puszystoœci, pomagaj¹c w ostatecznej

identyfikacji. Ostateczna identyfikacja opiera siê na ocenie

preparatów mikroskopowych barwionych laktofenolem z hodowli i

mikrohodowli szkie³kowych.. Podstawowe znaczenie ma kszta³t

elementów morfologicznych grzybni i jej tworów, zw³aszcza

owocników bezp³ciowych (konidioforów i sporangioforów).

Wyró¿nia siê dwa typy owocników typ otwarty, z egzosporami i typ

zamkniêty, gdzie zarodniki znajduj¹ siê wewn¹trz owocnika

(endospory) (2, 7, 11). Typy owocników grzybów pleœniowych

przedstawiono na ryc.1.

UWAGA P.T. DIAGNOŒCI

LABORATORYJNI!!!

OBLIGATORYJNA SK£ADKA Z TYTU£U

CZ£ONKOWSTWA W KIDL WYNOSI OD

1 KWIETNIA 2008 R. - 20,00 Z£(S£OWNIE:

DWADZIEŒCIA Z£OTYCH) MIESIÊCZNIE

(PODSTAWA PRAWNA : UCHWA£A NR

48/II/2008 KRDL Z DNIA 29 LUTEGO 2008 R.)

Diagnostyka grzybów pleœniowych

Str. 5

Rycina 1. Typy owocników grzybów pleœniowych: A typ otwarty,

B typ zamkniêty.

antygenów kr¹¿¹cych i okreœlenie miana antygenu mo¿e pos³u¿yæ

do monitorowania skutecznoœci leczenia w powi¹zaniu z objawami

klinicznymi, które z regu³y s¹ niecharakterystyczne (4, 10, 12).

Interpretacja wyników

Interpretacja wyników badania mykologicznego w kierunku

grzybów pleœniowych jest trudniejsza, ni¿ w przypadku innych

rodzajów grzybów, poniewa¿ istnieje wiêksze niebezpieczeñstwo

pomylenia zaka¿enia z kontaminacj¹. Dlatego nale¿y zachowaæ

ostro¿noœæ w ocenie i nie opieraæ rozpoznania na jednym tylko

rodzaju badania. Dopiero badanie mykologiczne potwierdzone

serologicznie jest wiarygodnym dowodem zaka¿enia narz¹dowego

grzybem . Ponadto, z takich materia³ów klinicznych jak

plwocina, skóra czy wymaz z rogówki, gdzie pleœnie wystêpuj¹ce w

œrodowisku znajduj¹ siê równie¿ w tych materia³ach; dopiero

trzykrotne wyhodowanie tego samego gatunku grzyba pleœniowego z

danego materia³u sugeruje jego znaczenie w potencjalnym zaka¿eniu

tym grzybem pleœniowym. Posiew p³ynu aspiracyjnego pobranego w

czasie bronchoskopii bêdzie bardziej wiarygodny ni¿ posiew

plwociny u tego samego pacjenta. Do tego konieczne bêdzie badanie

mykoserologiczne w kierunku przeciwcia³ i antygenów

Du¿o wiêkszy problem stanowi¹ infekcje innymi grzybami

plesniowymi jak czy gdy¿ w tych

przypadkach nie mamy mo¿liwoœci wykonania swoistych badañ

mykoserologicznych. Pozostaj¹ wiêc wielokrotne posiewy z tych

materia³ów oraz dok³adne poszukiwanie strzêpek grzybów w

preparatach bezpoœrednich rozjaœnionych.

Aspergillus

Na ryc. 2 przedstawiono przegl¹d niektórych grzybów

pleœniowych najczêœciej izolowanych z materia³ów klinicznych.

Rycina 2. Owocniki wybranych grzybów pleœniowych:

Aspergillus

, B

Penicillium

., C

Scopulariopsis,

Acremonium,

E -

Fusarium

, F -

Alternaria,

G -

Rhizopus

Aspergillus.

Mucor, Rhizopus,

Fusarium

6. Piœmiennictwo

Diagnostyka serologiczna

1. Adamski Z., Henke K., Zawirska A., Kubisiak-Rzepczyk H.:

Rola grzybów w etiopatogenezie chorób alergicznych. [w]

Mikologia co nowego? [red] E. Baran, CORNETIS, Wroc³aw,

2008, str. 30-42.

2. Andreoni S., Faggi E., Farina C. i inni: Medical Mycology Atlas.

Stampa Grafik, Paderno Dugnano, 2004.

3. Badura-Gabryel H. Grzybice narz¹dowe. [w] Mikologia co

nowego? [red] E. Baran, CORNETIS, Wroc³aw, 2008, str. 189-

202

4. Bochenek M., Rup E., Macura A.B.: badania mikoserologiczne

w inwazyjnej aspergilozie. Mikol. Lek. 2007, 14, 174-178.

5. Dynowska M. Ros³om M., Biedunkiewicz-Ziomek A.: Wartoœæ

diagnostyczna preparatów bezpoœrednich w rozpoznawaniu

zaka¿eñ grzybiczych. Mikol. Lek. 2004, 11, 251-157.

6. Gniadek A., Macura A.B.: Intensive care unit environment

contamination with fungi. Advances in Medical Science. 2007,

52, 283-287.

7. Hoog G.S., Guarro J., Gene J., Figueras M.J.: Atlas of clinical

fungi. Centralbureau voor Schimmelcultures, Utrecht, 2000.

8. Kurnatowski P., Kurnatowska A.: Ekologiczne aspekty

mikologii [w] Mikologia co nowego? [red] E. Baran,

CORNETIS, Wroc³aw, 2008, str.214-227.

9. Macura A.B.: Patomechanizm infekcji grzybiczych. [w]

Mikologia co nowego? [red] E. Baran, CORNETIS, Wroc³aw,

2008, str. 203-213..

10. Ochman E.: Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna

uk³adowych zaka¿eñ grzybiczych. [w] Zaka¿enia grzybicze

wybrane zagadnienia. [red] D. Dzier¿anowska, alfa-medica

press, Bielsko-Bia³a, str. 56-70.

11. Pawlik B., Macura A.B.: Diagnostyka laboratoryjna w

mikologii. [w] Zarys mikologii lekarskiej [red] E. Baran,

VOLUMED, Wroc³aw, 1998, str.541-572.

12. Stradomska T.J: Wykrywanie metabolitów w diagnostyce

grzybic uk³adowych. [w] Zaka¿enia grzybicze wybrane

zagadnienia. [red] D. Dzier¿anowska, alfa-medica press,

Bielsko-Bia³a, str. 71-78.

Badania mykoserologiczne powinny byæ wykonywane

równolegle z badaniami próbek materia³ów klinicznych, szczególnie

u pacjentów z grup ryzyka, predysponowanych do rozwoju grzybic

uk³adowych. Obecnie w rozpoznawaniu uk³adowych grzybic

narz¹dowych prowadzi siê jedynie badania mykoserologiczne w

kierunku aspergilozy. W tej diagnostyce stosuje siê ró¿ne techniki

wykrywaj¹ce przeciwcia³a lub antygeny grzybów w p³ynach

ustrojowych. Wœród metod s³u¿¹cych do oznaczania swoistych

przeciwcia³ anty- mo¿na wymieniæ: podwójn¹ dyfuzjê w

¿elu agarowym (DD), metodê immunoenzymatyczn¹ (EIA), odczyn

r a d i o i m m u n o l o g i c z n y ( R I A ) , i m m u n o e l e k t r o f o r e z ê

przeciwpr¹dow¹ (CIE), hemaglutynacjê poœredni¹ (HA) oraz

fluorescencjê poœredni¹ (IF). W badaniach tych istotne znaczenie ma

prawid³owo funkcjonuj¹cy uk³ad odpornoœciowy. W przypadku jego

upoœledzenia mo¿e byæ zaburzone wytwarzanie przeciwcia³ i dlatego

równoczeœnie powinny byæ wykonywane badania serologiczne

wykrywaj¹ce antygeny i metabolity grzybicze obecne w p³ynach

ustrojowych. Poza tym cz³owiek w ci¹gu swojego ¿ycia ma ci¹g³y

kontakt z tymi grzybami pleœniowymi i dlatego pewien odsetek osób

zdrowych ma przeciwcia³a przeciw antygenom grzybów szeroko

rozpowszechnionych w œrodowisku.

Do metod wykorzystywanych do oznaczania kr¹¿¹cych antygenów i

metabolitów grzybiczych nale¿¹: aglutynacja lateksowa (LA),

odczyn immunoenzymatyczny (EIA) oraz radioimmunologiczny

(RIA). W zale¿noœci od objawów klinicznych materia³em do tych

badañ jest osocze, pop³uczyny oskrzelowo-p³ucne, mocz, p³yn

mózgowo-rdzeniowy, p³yn z worka osierdziowego. Istnieje kilka

antygenów wykrywanych w przypadku narz¹dowej lub uogólnionej

aspergilozy, jednak najwiêksze znaczenie kliniczne maj¹ badania

wykrywaj¹ce galaktomannan. Poniewa¿ wa¿ne znaczenie ma

czu³oœæ poszczególnych metod, dlatego wykonuje siê z tej samej

surowicy kilka ró¿nych testów serologicznych. Wykrycie

Aspergillus

: dziêkujê panu mgr Paw³owi Krzyœciakowi za

wykonanie rycin

Podziêkowanie

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: