Kwestionariusz Oserwacji Klinicznych
Imię ............................................................
Nazwisko....................................................
Data urodzenia............................................
Data badania..............................................
Wiek dziecka.............................................
Telefon......................................................
1. Ogólne wrażenie:.........................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Obronność dotykowa
3 – brak reakcji
2 – dyskomfort
1 – wyraźna reakcja obronna
3. Napięcie mięśniowe
3 – prawidłowe
2 – nieznacznie obniżone
1 - hypotonia
X – hypertonia
Różnice P/L...............................................................................................................
4. Preferencja oka oko ręka
- spojrzenie przez dziurkę od klucza/papier P/L P/L
- spojrzenie przez otwór w innym przedmiocie P/L P/L
- kalejdoskop P/L P/L
5. Ruch gałek ocznych
A. Wodzenie za przedmiotem
..........................
............................
anet-a