: im więcej metod leczenia danej choroby, tym bardziej niedoskonała jest każda z nich.
: podziały złamań
8 otwarte- zamknięte
8 powierzchowne- głębokie
8 uraz
4 jednotkankowy
4 wielotkankowy
8 w skutek urazu
4 bezpośredniego
4 pośredniego (złamanie w miejscu typowym)
- miejsca słabsze kości (locus minoris resistentiae) łamią się wskutek działania sił przeniesionych z innych regionów
· szyjka kości ramiennej
· szyjka kości udowej
: opis złamań kości
8 1. otwarte- zamknięte
8 2. ze względu na umiejscowienie w różnych okolicach kości (możliwości reparacyjne są wprost proporcjonalne do unaczynienia danej okolicy)
4 nasady
- dobrze unaczyniona kość gąbczasta goi się szybko, bez powikłań
4 przynasady
4 wyrostki
4 trzon
- słabo unaczyniona kość zbita goi się słabo, często występują zakażenia
- najgorzej rokują złamania w 1/3 części dalszej trzonu kości piszczelowej
· kończyna dolna jest naturalnie gorzej unaczyniona
a procentowa intensywność unaczynienia
§ 100 %- głowa, szyja
§ 70 %- kończyna górna, klatka piersiowa
§ 50 %- obszar od pasa w dół
· specyfika unaczynienia tego regionu
a kanały Harvesa wnikają do kości wysoko, więc złamanie odcina od unaczynienia z góry odłam dalszy, który naczyniami biegnącymi z dołu może być wystarczająco odżywiany jedynie na ograniczonej długości
§ w słabo unaczynionych okolicach zakażenia bardzo ciężko zwalczyć
~ aż w 6 % operacyjne nastawienie kości skutkuje zakażeniem (zamiana złamania zamkniętego w otwarte, które z definicji zawsze należy traktować jako zakażone!) niezależnie od podjętych środków ostrożności
8 3. przebieg szczeliny złamania (szczelina złamania ale: szpara stawowa!)
4 ilość fragmentów
- jednoodłamowe
- wieloodłamowe (liczba odłamów większa od 2)
4 kształt
- skośna
· szybko się zrasta, bo styk kości na dużej powierzchni
· odłamy przesuwają się względem siebie pod wpływem tonusu mięśni
- poprzeczna
· mniejsza powierzchnia zrostu i wolniejszy zrost
· odłamy stabilizowane dociskiem tonusu mięśni
- spiralna
· mechanizm: gwałtowny ruch obrotowy
· korzystne z punktu widzenia stabilizacji chirurgicznej (najkorzystniejsze jest wprowadzanie śrub w różnych płaszczyznach, jakkolwiek im mniej metalu w ciele, tym lepiej)
: leczenie złamań
8 zachowawcze
4 ustawienie odłamów w osi
4 unieruchomienie kończyny (dotyczy zawsze 2 sąsiednich stawów!)
- rodzaje
· unieruchomienie
a opatrunek gipsowy
a profile plastikowe
a szyny (longety)
§ stosowane, kiedy występuje obrzęk w okolicy złamania, i po paru dniach opatrunek gipsowy byłby zbyt obszerny nie dając dostatecznej stabilizacji odłamów, lub obrzęk się nasila, co groziłoby w przypadku zastosowania opatrunku gipsowego niedokrwieniem kończyny
§ zakłada się normalny okrężny opatrunek gipsowy, po czym przecina się go równolegle do osi kończyny usuwając jedną z powstałych części i przybandażowuje się kończynę do części pozostawionej
· wyciąg
a pośredni
§ przez nieuszkodzoną skórę za pośrednictwem szelek, pasków, plastrów lub bandaży ciągniemy za część kończyny położoną obwodowo od miejsca złamania przeciwdziałając tonusowi mięśni (ochrona chrząstki wzrostowej u dzieci)
a bezpośredni (szkieletowy)
§ przewierca się jeden z odłamów drutem i stosuje wyciąg za ten drut
§ druty należy przeprowadzać tam, gdzie brak ryzyka uszkodzenia ważnych nerwów lub naczyń
8 operacyjne
4 szew kostny
- każde zespolenie (drutem, śrubą, gwoździem śródszpikowym) wymagające unieruchomienia w okresie pooperacyjnym
4 zespolenie stabilne
- zespolenia, które nie wymagają żadnego dodatkowego unieruchomienia po ich założeniu
4 stabilizatory zewnętrzne
- konstrukcje umożliwiające ustalenie odłamów złamania bez umieszczania w ich bezpośrednim sąsiedztwie części metalowych (np. druty wchodzące w ich skład można przeprowadzić przez kość w pewnej odległości od miejsca złamania zmniejszając prawdopodobieństwo powikłań)
: urazy kręgosłupa
8 podział
4 stłuczenia
4 skręcenia (przeciążenie i nadwyrężenie aparatu torebkowo- więzadłowego bez przemieszczenia lub rozejścia powierzchni stawowych)
4 przeciążenia
4 zwichnięcia (luxatio)
- przemieszczenie powierzchni stawowych tak, że prowadzi to do utraty ich kontaktu, przeskoczenie wyrostka stawowego jednego kręgu nad odpowiadającym mu wyrostkiem stawowym kręgu sąsiedniego
- nastawianie
· jednoczasowe
a kręgosłup należy rozciągnąć wzdłuż jego długiej osi, by wyrostki stawowe trafiły na swoje miejsce
a zabieg brutalny, grozi powikłaniami (w odcinku szyjnym: tetraplegia, nieodwracalne zatrzymanie krążenia)
· stopniowe
a wyciąg za kości czaszki (kabłąk zaczepiany za otwory nawiercone w zewnętrznej blaszce kości płaskich czaszki bez naruszania blaszki wewnętrznej a tym bardziej mózgu)
§ stopniowe zwiększanie obciążenia
§ samorzutne nastawienie zwichnięcia
§ stopniowe zmniejszanie obciążenia i usunięcie wyciągu
§ ustalenie w opatrunku gipsowym
- na ogół w wypadku zwichnięć stawów wymagane jest unieruchomienie na min. 3 tygodnie!
4 złamania
- podział 1
· powikłane
a z towarzyszącym uszkodzeniem ważnych funkcjonalnie struktur lub narządów sąsiednich
§ uszkodzenie rdzenia (porażenie)
a złamania otwarte (należy pokryć nagą kość wystającą z rany, by nie wysychała) i złamania powikłane (dla uniknięcia komplikacji) są bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego złamań!!!
· nie powikłane
a można leczyć różnie
§ stabilne można leczyć zachowawczo
§ niestabilne wymagają rozważenia interwencji chirurgicznej
- podział 2
· trzonów kręgów
a z mechanizmu wyprostnego
§ rzadkie
§ często przebiegają z uszkodzeniem rdzenia kręgowego
a z mechanizmu zgięciowego (kompresyjne)
§ 90 % złamań kręgosłupa
§ 2 sąsiednie trzony miażdżą trzon znajdujący się między nimi
§ najbardziej narażone odcinki najbardziej ruchome
~ L-1, Th-12, L-3
~ C-6, C-7, C-5
· wyrostków poprzecznych kręgów
a najczęściej wynik nie urazu bezpośredniego, lecz pociągnięcia mięśni (złamanie pośrednie)
a nie wymagają hospitalizacji
- objaw strunowy
· na zdjęciu RTG wyprostowanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa danego odcinka
· radiologiczny dowód istnienia bolesności danego odcinka kręgosłupa
- leczenie zachowawcze
· dotyczy jedynie złamań kręgosłupa bez powikłań!
· w wypadku udziału pacjenta nawet w niewinnej stłuczce samochodowej (obojętnie, czy uderzenie od przodu, czy od tyłu) nawet mimo objawów należy założyć kołnierz Schantza (owinąć szyję grubą warstwą miękkiej waty i przybandażować)
a bóle pojawiają się nierzadko dopiero w 2. –3. dobie po wypadku i ciągną się miesiącami pod postacią pourazowego zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego
a obojętnie, co się na pozór stało, należy działać tak, jak gdyby doszło do urazu kręgosłupa
§ uraz kręgosłupa należy wykluczać a nie rozpoznawać!
§ pacjenta należy przenosić
~ z udziałem minimalnie 3 osób
~ z zachowaniem osi kręgosłupa i unikając rotacji
~ w razie ewentualności konieczności wydostania pacjenta z trudno dostępnych miejsc (np. kabina samochodu) należy pociągać pacjenta w osi kręgosłupa
§ na czas transportu
~ pacjenta należy zabezpieczyć (wałki podpierające kolana, kręgosłup lędźwiowy i kark)
~ obowiązuje zasada jednych noszy
kategorycznie przeciwwskazane jest przekładanie pacjenta na inne nosze, łóżka itp. przed radiologicznym wykluczeniem złamania kręgosłupa!
· w wypadku stwierdzenia złamania należy założyć gorset gipsowy z minerwą (opaska stabilizująca czoło połączona sztywno z gorsetem)
· czynnościowe leczenie złamań kompresyjnych kręgosłupa
a z reguły niepowikłane i kwalifikują się do leczenia zachowawczego
a najlepszym stabilizatorem złamania jest własny gorset mięśniowy pacjenta
§ pacjent słabo wysportowany wymaga ćwiczeń
~ przez pierwsze 3 doby leżenie w łóżku na wznak z wałkiem podpierającym lordozę lędźwiową kręgosłupa aż do ustąpienia ostrego bólu
~ w leżeniu na brzuchu ćwiczenia typu „jaskółka”
~ gorset Jaweta
zapinany na skórzane paski, zdejmowany na noc
punkty podparcia: manubrium sterni, spojenie łonowe, punkt największej krzywizny lordozy lędźwiowej
trzon kręgu zrasta się 6 miesięcy i tak długo należy nosić gorset
: złamanie obojczyka
8 po nastawieniu w osi goi się dobrze- kość gąbczasta (mimo, iż w nomenklaturze anatomicznej zaliczana do kości długich), dobrze unaczyniona
4 ustabilizować w pozycji z odciągniętymi do tyłu barkami (opatrunek ósemkowy ramiona- plecy)
4 u małych dzieci niekonieczne nawet nastawienie- późniejsza przebudowa maskuje ślady przebytego urazu nie do poznania
: złamanie szyjki kości ramiennej
8 dotyczy szyjki chirurgicznej
4 złamanie pośrednie
- pojedyncza szczelina
- nie powikłane
- okolica dobrze unaczyniona promująca szybki zrost
4 mechanizm urazu- w leczeniu należy go odwrócić (leczenie zachowawcze, chyba, że wystąpią powikłania)
- z przywiedzeniem ramienia- lecz w odwiedzeniu
- z odwiedzeniem ramienia- lecz w przywiedzeniu
8 czynnościowe leczenie złamania szyjki kości ramiennej
4 zasada: zachowanie czynności kończyny podczas leczenia
4 częste złamanie u ludzi starych (z wiekiem wytrzymałość kości coraz mniejsza)
- nałożenie opatrunku gipsowego na klatkę piersiową wywołałoby niewydolność krążeniowo- oddechową (duszący pancerz)
4 leczenie wyciągiem (opatrunek Caldwella)
- gips od wysokości szyjki kości ramiennej aż do nadgarstka
- nadgarstek podwieszony na szyi
- ciężar gipsu (i ewentualnego dociążenia zawieszonego w osi kości ramiennej) ma zrównoważyć tonus mięśni ramienia tak, by odłamy ustawiły się w osi
- ćwiczenia
· „piłowanie drewna”
· po 3 tyg. „rysowanie okręgu łokciem”
· następnie wykonywanie pełnych ruchów w stawie ramiennym
: złamanie szyjki łopatki
8 w leżeniu na wznak
4 wyciąg szkieletowy za łokieć w poziomie
4 wyciąg pośredni za rękę w górę
: ...
ccc84