pies.pdf

OPIS PRZYPADKU

Imię: Docent (z hodowli – Agniola Dumny Docent)

Urodzony: 08/04/2006

Rasa: Flat Coated Retriever

Rozpoznanie: Nawykowe zwichnięcie rzepki

K iedy dowiedzieliśmy się o chorobie, szukaliśmy informacji – wszędzie, oby jak

najwięcej. Mam nadzieję, że osoby postawione w podobnej sytuacji, trafią na opis

Docenta, zanotują nazwiska, obejrzą zdjęcia…

Poniższe informacje mają na celu jedynie przybliżenie konkretnego przypadku,

zwrócenie uwagi na problem, wymienienie lekarzy weterynarii, pokazanie dość długiej

drogi, którą przebyliśmy, a którą można, mam nadzieję, skrócić, poszerzając więdzę

o garstkę poniższych informacji.

Oswoić wroga…

Zwichnięcie rzepki często występuje u psów w wyniku rozbieżności w ustawieniu rzepki

i kości udowej. U psów, ras małych i dużych, najczęściej występuje przyśrodkowe

zwichnięcie rzepki. U niektórych ras, np. basetów, może wystąpić zwichnięcie rzepki

zarówno boczne, jak i przyśrodkowe, chociaż zwichnięcie tylko jednej ze stron jest

częstsze. Przyczyną zwichnięcia rzepki są zniekształcenia i zaburzenia skrętu kości

udowej i piszczelowej. Zaawansowanie zwichnięcia rzepki określa się w stopniach od

I do IV. Stopień I oznacza, że w większości przypadków możliwe jest korygowanie

zwichnięcia rzepki, zaś stopień IV wskazuje, że jest ono niemożliwe. Stopień II i III są

stanami pośrednimi między dwoma skrajnymi uszkodzeniami. Interesujące jest, że

u psów dotkniętych przewlekłym zwichnięciem rzepki istnieje tendencja do zerwania

więzadła krzyżowego doczaszkowego, które jest schorzeniem znacznie trudniejszym do

leczenia. W przypadku wystąpienia zaburzeń chodu, kulawizny i nieużywania kończyny,

których przyczyną jest zwichnięcie, wskazane jest przeprowadzenie zabiegu

chirurgicznego. W zależności od stopnia zaawansowania zwichnięcia i zaburzeń stosuje

się różnorodne chirurgiczne metody naprawcze, m.in. transpozycję grzebienia kości

piszczelowej, uwolnienie torebki, operację odtwórczą bloczka, przeniesienie mięśnia

prostego uda, przecięcie ścięgna mięśnia, osteotomię korekcyjną oraz inne. Ważne jest,

by po operacji zapewnić odpowiednie gojenie się tkanek, zanim wprowadzi się bardziej

energiczne ćwiczenia rehabilitacyjne. W pierwszych trzech tygodniach wprowadza się

krótkie spacery na smyczy, krioterapię i NLP. Następnie można zacząć ćwiczenia

wzmacniające, jednak wykonywane tylko w płaszczyźnie strzałkowej, by uniknąć

napięcia w miejscu zoperowanym i ponownego zwichnięcia rzepki.

[źródło: Rehabilitacja psów , D. Levine, D. L. Millis, R. A. Taylor, wyd. I polskie, pod

redakcją J. Bieżyńskiego, 2007 r.]

Streszczając temat…

Wszystko zaczęło się, gdy Docent miał 6 miesięcy. Kulawizna pojawiła się na spacerze,

zastosowano zastrzyk przeciwzapalny i postawiono mylną diagnozę – młodzieńcze

zapalenie kości. Po kulawiźnie następnego dnia nie było śladu... Problem jednak

powrócił, zaledwie 1,5 miesiąca później. Po kilku nieudanych próbach wreszcie

doczekaliśmy się nazwy choroby, która zabrzmiała w ustach weterynarzy jak wyrok.

Docent przeszedł trzy operacje, mające na celu ufiksowanie rzepki i zapobieżenie

dalszym problemom oraz postępowi choroby, a także wiele kuracji wspomagających,

m.in. kwasem hialuronowym. Nie obyło się bez komplikacji i efektów pooperacyjnych,

jak np. wyjmowania implantów, zapalenia stawu, trwałych stanów zwyrodnieniowych

operowanego stawu, trwałego przykurczu oraz kulawizny. Mimo całej tej trudnej drogi,

jesteśmy jednak bardzo szczęśliwi. Od dwóch miesięcy (odpukać) pies ma doskonały

humor, nie jest osowiały, cieszy się życiem i stara się normalnie funkcjonować.

Zaobserwować można także zdecydowanie mniejszą krepitację niż przed trzecią

operacją.

Przedstawiając wstępną tezę, postawiłabym z pewnością na 3 najważniejsze

elementy, które powinny zaistnieć i współgrać ze sobą podczas zmagania się

z nawykowym zwichnięciem rzepki:

• po pierwsze: dobór lekarza (najlepszego z dostępnych – rozróżniajmy dobrych

diagnostyków od dobrych wykonawców);

• po drugie: ograniczenie ruchu po ewentualnej operacji (klatka w domu albo

hospitalizacja w zasięgu ręki chirurga prowadzącego). Warunek absolutnie

konieczny. Proszę prześledzić listę udanych operacji nawykowego zwichnięcia

rzepki w Stanach Zjednoczonych – wszystkie przypadki podlegały ścisłym

ograniczeniom ruchowym;

• po trzecie: rehabilitacja (niestety, ze względu na koszty utrzymania, takich

ośrodków w Polsce po prostu brakuje. Należy postawić na hydroterapię,

wykorzystując wszelkie możliwe okazje do kąpieli w jeziorze, morzu, rzece,

kanałku, oraz masaże – tu warto zwrócić się do wykwalifikowanej osoby, która

pokaże dokładnie nad czym pracować powinniśmy, a jakich partii mięśniowych

ruszać po prostu nie należy). Napomknę jednak w tym miejscu o naszych

wątpliwościach związanych z rozbudową mięśni. W naszym przypadku im

mocniej działa bowiem mięsień czworogłowy uda, tym łatwiej wypada rzepka.

W datach…

październik 2006 – pierwsze symptomy choroby

listopad 2006 – diagnoza (dr Ratajska): PL stopień III/IV

grudzień 2006 – I operacja (wykonanie: dr Dariusz Wiśniewski), załącznik 1. & 2.

styczeń 2007 – II operacja (reoperował dr Dariusz Wiśniewski)

maj 2007 – III operacja (wykonanie: dr Jacek Mederski), załącznik 6.

czerwiec 2007 – usunięcie połowy pękniętej śruby (dr Jacek Mederski)

wrzesień 2007 – usunięcie pozostałych implantów operacyjnych (dr Jacek Mederski).

Obecnie (grudzień 2007): stopień PL trudny do określenia ze względu na podjęte

interwencje chirurgiczne. Jeżeli za wyznacznik przyjmiemy jednak opisy poszczególnych

stadiów choroby (patrz chociażby http://www.vetserwis.pl/rzepka.html), to Docentowi

przypisać należy w tej chwili stadium PL II/IIII.

Objawy choroby:

Podstawowym symptomem jest pojawienie się nagłej kulawizny, która, przynajmniej

w początkowym stadium choroby, ustępuje po wprowadzeniu rzepki w jej fizjologiczne

położenie. Pies potrafi „wypracować“ swoistą metodę powrotu rzepki, np. siadając

i wstając, a więc posiłkując się mięśniem czworogłowym uda. Część psów w momencie

wypadnięcia rzepki zaczyna powłóczyć łapą (takie objawy towarzyszyły na początku

Docentowi), ale większość „unieruchamia“ kończynę z powodów bólowych i porusza się

przez moment na trzech łapach. Oczywiście kulawizna stanowi objaw zbyt wielu

schorzeń, by móc pozwalać sobie na ocenę tylko i wyłącznie na jej podstawie. Po

właściwą diagnozę należy zawsze udać się do ortopedy.

Konsultacje przypadku (telefoniczne/osobiste/e-mailowe):

• dr Wiśniewski, Warszawa

• dr Sterna, Warszawa ( załącznik 5. oraz 8.)

• dr Degórska, Warszawa ( załącznik 7. )

• dr Mederski, Grudziądz

• Magdalena Rutkowska, Łódź

(specjalistka z zakresu masażu leczniczego zwierząt)

• dr Janicki, Warszawa ( załącznik 3. )

• dr Ratajska, Warszawa

• dr Wąsiatycz, Poznań

Badania wykonane podczas przebiegu choroby

Pamiętajmy, że każdy weterynarz oceniający tę chorobę u naszego psa będzie chciał,

oczywiście w miarę możliwości, dysponować własnymi zdjęciami. Warto brać ten fakt

pod uwagę, decydując się/godząc na robienie zdjęć „byle gdzie“ i „byle jak“. Dobrze

wykonane zdjęcie pozwoli chirurgowi chociażby na ocenę fizjologicznego ułożenia

rzepki, m.in. wysokości jej usytuowania etc. Wśród lekarzy, którzy zdjęcia wykonują

wręcz perfekcyjnie, na naszej prywatnej liście widnieją z pewnością: dr Wiśniewski oraz

dr Mederski (radiolog). Wspomnę także, że badania CT & ich opisy są w Polsce nadal

bardzo kosztowne, a zarazem mało udane…

- wielokrotna diagnostyka radiologiczna;

- diagnostyka tomograficzna (05/2007, SGGW, Warszawa), załącznik 4.;

- cytologia (09/2007, obraz wskazujący na zapalenie ropne stawu);

- badanie mikrobiologiczne – wykazało wysoką zawartość Streptococcusa

B-hemolitycznego. Leczenie: Ryfampicyna ( Rifampicin );

- Echo (04/2007) oraz USG serca (11/2006).

Nietypowość PL u Docenta

Gdyby brać pod uwagę opisane źródłowo stopnie choroby, na obecnym etapie walki

z chorobą Docenta należałoby przypisać mu cechy stopnia II oraz III. Rzepkę można

bowiem łatwo ręcznie wywichnąć, wraca ona do swojego fizjologicznego położenia

w momencie napięcia mięśniowego, ale sam moment wywichnięcia nie jest rzadki –

rzepka wypada praktycznie przy każdej czynności siadania, a więc kilkanaście razy

dziennie.

Większość weterynarzy zapewni Państwa, że przy nawykowym zwichnięciu

rzepki reoperacja jest sprawą, niestety, częstą. Dlaczego? Odpowiedź jest moim zdaniem

prosta – pierwszy zabieg polega na stosunkowo najmniej inwazyjnym umieszczeniu

rzepki na miejscu, a więc w większości przypadków na pogłębieniu bloczków udowych,

swoistych korytek, którymi suwa się rzepka. Każdy zabieg niesie ryzyko, a wręcz

pewność wystąpienia u psa stanów zwyrodnieniowych w obrębie operowanego stawu. Im

mniejsza interwencja, tym mniejsze ryzyko. Z drugiej jednak strony, chcąc podważyć

zasadność tej teorii, wypada wspomnieć o właściwej ocenie sytuacji, jednostkowym

podejściu do przypadku i podjęciu odpowiedniej metody operacyjnej już na samym

starcie leczenia…

Czy każdy przypadek z nawykowym zwichnięciem rzepki wymaga operacji?

Nie. Znany był mi chociażby przypadek niemieckiej suki, również rasy Flat Coated

Retriever, która przy najcięższym stadium choroby (PL IV) nie wykazywała żadnych

objawów bólowych czy też nawet upośledzenia ruchowego. Życie nauczyło nas, że do

każdego psa należy podchodzić jednostkowo, z czym zresztą większość z Was pewnie się

zgodzi, a więc PL I, choć najlżejsze, może sprawiać psu większy ból i dyskomfort niż PL

IV, i na odwrót. Wspomnieć należy jednak także o konsekwencjach braku interwencji

chirurgicznej w przypadkach, które jej wymagają. Zwiększająca się krepitacja,

wycieranie kości w miejscu wypadania rzepki, nienaturalne odwodzenie biodra z powodu

bólu stawu kolanowego – właśnie z takimi możliwościami musimy się, niestety, liczyć.

Stan obecny

Rzepka znajduje się w fizjologicznym położeniu podczas chodu oraz leżenia. Wypada

natomiast w momencie siadania (zgięcia kończyny, a więc największego napięcia

mięśniowego), choć niekoniecznie każdego – czasami, przy braku rozkojarzenia, pies

podwija kończynę, unikając owego napięcia.

Po wyjęciu implantów operacyjnych (na szczęście do infekcji doszło po pełnych

zrostach kostnych, a więc zdążyły one odegrać swoją zamierzoną funkcję) pies, odpukać,

czuje się dobrze – obarcza chorą kończynę, choć niestety przejawia duży stopień

kulawizny. Mało optymistyczne są również zaniki mięśniowe (ale zmniejszają się od

momentu zwiększenia sprawności ruchowej chorej kończyny), a przede wszystkim

nieodwracalne przykurcze mięśniowe (porównując ze zdrową kończyną, nie ma szans na

uzyskanie takiego samego kąta przy wyproście nogi). Obecnie przyjmowane leki –

condrosulf.

Wykaz załączników (porządek chronologiczny)

I – operacja, dr Wiśniewski

II – reoperacja, dr Wiśniewski

III – konsultacja, dr Janicki

IV – badanie CT stawów kolanowych

V – konsultacja, dr Sterna

VI – reoperacja, dr Mederski

VII – wizyta, dr Degórska

VIII – wizyta konsultacyjna, dr Sterna

Wykaz wybranych fotografii

Fot. 1. zdjęcie rentgenowskie obrazujące metodę dobraną podczas pierwszej operacji.

Fot 2. zdjęcie rentgenowskie obrazujące metodę zastosowaną podczas trzeciej operacji.

Załącznik 1.

Operacja przemieszczenia guzowatości kości piszczelowej na stronę przyśrodkową,

ufiksowanie za pomocą gw. Kishnera 1.8 oraz śruby gąbczastej, desmotomia boczna

i nawarstwienie torebki po stronie przyśrodkowej dwoma piętrami szwów materacowych,

szycie tk. podskórnej dexon 2-0 ciągły, szycie skóry amifil 3-0 węzełkowy, opatrunek

miękki.

Załącznik 2.

Reoperacja stawu kolanowego P., desmotomia boczna, arthrotomia przyśrodkowa,

plastyka bloczka kości udowej metodą klinową, szycie torebki stawowej dexon w dwóch

piętrach szwami materacowymi przez nawarstwienie, szycie tk. podskórnej dexon 2-0

ciągły, szycie amifil 3-0 węzełkowy, opatrunek miękki.

Załącznik 3.

Pacjent po dwóch operacjach korygujących rozwojowe boczne zwichnięcie rzepki

prawego kolana (w wieku 8 i 9 miesięcy). Objawy obecne: kulawizna ptk, krepitacja

podczas zginania i prostowania, spłaszczenie bloczka z obniżeniem grzebienia bocznego

w części dystalnej. Zalecenia: wskazanie do tomografii komputerowej prawego stawu

udowo-rzepkowego (Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Pracownia Diagnostyki

Obrazowej, ul. Nowoursynowska 157).

Załącznik 4.

Niewykształcenie grzebienia bocznego bloczka kości udowej prawej z następowym

przemieszczeniem rzepki na stronę boczną. Nieregularny zarys grzebienia

przyśrodkowego bloczka kości udowej prawej. Zagęszczenie utkania kostnego okolicy

bloczka bocznego. Lokalizacja rzepki lewej prawidłowa. Bliższy odcinek kości

piszczelowej bez zmian. Grzebień boczny kości udowej prawej zmniejszony. W dalszych

odcinkach kości udowych, na powierzchni doogonowej, delikatnie wyrażone cechy

osteochondrozy (dr n. wet. Tadeusz Narojek).

Załącznik 5.

Pies ma zwichnięcie rzepki. Był operowany już 2 razy (w grudniu ub. roku oraz

w styczniu br.). Po drugiej operacji następiła poprawa na kilka tygodni i potem

pogorszenie. Sprawa dotyczy pkm. Ruch niechętny, LKM w odwróceniu, męczy się na

spacerach. Deformacja kolana prawego – rzepka zwicha się na stronę boczną,

z wyraźnym ocieraniem jak przy ubytku chrząstki. Niski grzebień boczny bloczka.

Wysokie ustawienie rzepki. Wynik tomografii komputerowej zgodny z wynikiem

badania klinicznego. Wskazana kolejna próba operacji.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: