..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy

w .............................................

Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca:

                           ....................................................

                           ...................................................

Wniosek o odroczenie terminu zapłaty zaliczki na poczet podatku dochodowego

Wnoszę o odroczenie terminu płatności zaliczki na poczet podatku dochodowego za miesiąc

....................................................................................................................................................

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy udowodnić, że pobranie zaliczki byłoby niewspółmiernie wysokie w stosunku do podatku należnego za rok podatkowy. Należy również przedstawić dowody potwierdzające ową niewspółmierność.

                           ..................................................................

                                       (podpis wnioskodawcy)