roz 3.pdf

Elektroterapia: automatyczne defibrylatory

zewne ˛ trzne, defibrylacja, kardiowersja

i elektrostymulacja

Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan

Wprowadzenie

wo´´ wykonania wczesnej defibrylacji jest jednym

z najwa˙niejszych czynników decyduja˛cych o prze˙y-

ciu w zatrzymaniu kra ˛ ˙enia. Z ka˙da ˛ minuta ˛ , która

upływa od utraty przytomno´ci do defibrylacji je´li

´wiadkowie zdarzenia nie podejma˛ RKO, szanse prze-

˙ycia spadaja˛ o 7–10% [2–4]. Systemy pomocy dora´-

nej zwykle nie sa˛ w stanie zapewni´ wykonania wczes-

nej defibrylacji w pierwszych kilku minutach od momen-

tu powiadomienia. Dlatego te˙ obecnie promowana

jest alternatywna idea wykonywania defibrylacji za po-

moca˛ AED przez przeszkolonych ´wiadków zdarzenia.

W systemach ratownictwa medycznego, w których za-

notowano skrócenie czasu od chwili zatrzymania kra ˛ ˙e-

nia do defibrylacji wykonywanej przez przeszkolonych

´wiadków zdarzenia, zanotowano znaczna˛ poprawe˛

wska´nika prze˙y´ do wypisu ze szpitala [5–7], w nie-

których przypadkach nawet do 75%, je˙eli defibrylacje ˛

wykonywano w cia˛gu 3 minut od chwili utraty przyto-

mno´ci. Koncepcje˛ te˛ rozszerzono na wewna˛trzszpital-

ne zatrzymania kra˛˙enia, prowadza˛c szkolenia perso-

nelu medycznego (innego ni˙ lekarzy) w zakresie defib-

rylacji za pomoca ˛ AED zanim przybe ˛ dzie zespół resus-

cytacyjny. Je˙eli ´wiadkowie zdarzenia podejma˛ RKO,

tempo obni˙ania szans na prze˙ycie jest wolniejsze

i waha sie˛ od 3 do 4% na ka˙da˛ minute˛ od chwili utra-

ty przytomno´ci do defibrylacji [2–4]. RKO wykonywa-

ne przez ´wiadków zdarzenia mo˙e podwoi´ [2, 3, 9]

lub potroi´ [10] szanse prze˙ycia w przypadku zauwa-

˙onego, pozaszpitalnego zatrzymania kra˛˙enia.

W rozdziale tym przedstawiono wytyczne dotycza ˛ ce

zastosowania AED oraz klasycznych, manualnych

defibrylatorów. Cały personel medyczny oraz osoby

bez wykształcenia medycznego moga˛ u˙ywa´ AED

jako integralnej cze˛´ ci BLS. Klasyczna defibrylacja

pozostaje w zakresie ALS. Zsynchronizowana kardio-

wersja i elektrostymulacja, czynno´ ci z zakresu ALS

doste˛pne w wielu defibrylatorach, równie˙ zostały

omówione w tym rozdziale.

Defibrylacja polega na przej´ ciu przez mie ˛ sie´ serco-

wy impulsu energii elektrycznej o napie˛ciu wystarcza-

ja˛cym do depolaryzacji krytycznej masy mie˛´ nia ser-

cowego i zdolnego do przywrócenia jego skoordyno-

wanej aktywno´ci elektrycznej. Defibrylacja jest defi-

niowana jako zako´czenie fibrylacji, czyli migotania,

lub dokładniej — brak VF/VT w cia˛gu 5 sekund od

chwili wyładowania. Celem defibrylacji jest przywró-

cenie spontanicznego kra˛˙enia.

Technologia defibrylatorów intensywnie sie˛ rozwija.

Interakcja pomie˛dzy AED i ratownikami, odbywaja˛ca

sie˛ za po´ rednictwem polece´ głosowych jest ogól-

nie przyje ˛ ta, a poste ˛ p techniczny umo˙liwi w przy-

szło´ ci wydawanie bardziej specyficznych instrukcji

za ich pomoca˛. Aby unikna˛´ niepotrzebnych opó´-

nie´ w trakcie RKO, po˙a˛dana jest zdolno´ ´ oceny

rytmu przez defibrylator w czasie prowadzenia tych

zabiegów. Analiza zapisu by´ mo˙e pozwoli urza˛dze-

niu na wykonanie kalkulacji dotycza˛cej optymalnego

momentu dostarczenia energii.

Wszystkie osoby spo´ród personelu medycznego, któ-

re maja˛ obowia˛zek podje˛cia RKO, powinny by´ szkolo-

ne, wyposa˙one i zache˛cane do podejmowania defibry-

lacji i RKO. Nale˙y zapewni´ mo˙liwo´´ wczesnej defi-

brylacji w szpitalach, placówkach ochrony zdrowia

i miejscach publicznych, które gromadza ˛ du˙a ˛ liczbe ˛

osób (patrz rozdział 2). Aby poprawi´ skuteczno´´

wczesnej defibrylacji, osoby, które ucza˛ sie˛ obsługi

AED powinny by´ równie˙ szkolone co najmniej w za-

kresie wykonywania uci´nie ˛ ´ klatki piersiowej do czasu

przybycia zespołu resuscytacyjnego.

Istotne ogniwo w ła´ cuchu prze˙ ycia

Defibrylacja jest kluczowym ogniwem w ła´cuchu prze-

˙ycia i jedna˛ z niewielu interwencji, co do których udo-

wodniono, i˙ poprawia wyniki leczenia w zatrzymaniu

kra ˛ ˙enia w mechanizmie VF/VT. W poprzednich wyty-

cznych, opublikowanych w 2000 roku, słusznie poło˙o-

no nacisk na znaczenie wczesnej defibrylacji, wykony-

wanej z jak najmniejszym opó´nieniem [1] w stosunku

do wysta˛pienia NZK.

Automatyczne defibrylatory zewn˛trzne

Prawdopodobie´stwo skutecznej defibrylacji i pó´niej-

sze szanse na prze˙ycie do wypisu ze szpitala zmniej-

szaja˛ sie˛ wraz z upływem czasu [2, 3]. Dlatego mo˙li-

AED sa˛ wysoce specjalistycznymi, niezawodnymi,

skomputeryzowanymi urza˛dzeniami, które za pomoca˛

polece´ głosowych i wizualnych prowadza˛ zarówno

osoby z wykształceniem medycznym, jak i bez niego,

Rozdział 3

przez procedure˛ bezpiecznej defibrylacji w zatrzymaniu

kra˛˙enia. Automatyczne defibrylatory zostały opisane

jako „[...] najwie˛kszy poste˛p w leczeniu zatrzymania

kra˛˙enia w mechanizmie migotania komór od czasu

wprowadzenia RKO” [11]. Osia˛gnie˛cia technologiczne,

szczególnie powie ˛ kszenie pojemno´ci akumulatorów

i rozwój oprogramowania analizuja˛cego rytmy pracy

serca, sa˛ wdra˙ane do masowej produkcji relatywnie

tanich, niezawodnych, łatwych w obsłudze przeno´-

nych defibrylatorów [12–15]. U˙ycie AED przez ratowni-

ków nie maja˛cych wykształcenia medycznego zostało

omówione w rozdziale 2.

Opó´nienie defibrylacji mo˙e nasta˛pi´ gdy do NZK

dochodzi u pacjentów nie monitorowanych w szpita-

lach i innych placówkach ochrony zdrowia. Kilka mi-

nut upływa w takich miejscach do czasu przybycia

zespołu resuscytacyjnego z defibrylatorem i wykona-

nia defibrylacji [26]. Pomimo ograniczonej liczby do-

wodów naukowych, AED powinny by´ uznane przez

szpitale za metode˛ ułatwiaja˛ca˛ wykonanie wczesnej

defibrylacji, (cel: w cia˛gu < 3 minut od utraty przy-

tomno´ ci), w szczególno´ci w miejscach, gdzie per-

sonel nie posiada umieje˛tno´ ci rozpoznawania ryt-

mów lub rzadko u˙ywa defibrylatorów. W takich pla-

cówkach, aby umo˙liwi´ osia˛gnie˛cie celu jakim na te-

renie szpitala jest wykonanie pierwszej defibrylacji

w cia ˛ gu 3 minut od utraty przytomno´ ci, nale˙y wpro-

wadzi´ efektywny system szkole´ i ich recertyfikacji,

trzeba te˙ przeszkoli´ odpowiednia˛ liczbe˛ pracowni-

ków. Nale˙y równie˙ rejestrowa´ czas upływaja˛cy od

chwili utraty przytomno´ci do pierwszej defibrylacji

oraz wyniki resuscytacji.

AUTOMATYCZNA ANALIZA RYTMU

AED posiada mikroprocesory analizuja˛ce ró˙ne ce-

chy EKG, wła˛czaja˛c w to cze˛stotliwo´ ´ i amplitude˛.

Niektóre AED zostały tak zaprogramowane, aby wy-

krywa´ spontaniczne ruchy pacjenta oraz ruchy wy-

konywane przez innych. Rozwijaja ˛ ca sie ˛ technologia

powinna wkrótce umo˙liwi´ AED dostarczanie infor-

macji na temat cze˛stotliwo´ ci i głe˛boko´ ci uciskania

klatki piersiowej w trakcie RKO, co pozwoli na ulep-

szenie jako´ ci BLS wykonywanych przez wszystkich

ratowników [16, 17].

Post˛ powanie przed defibrylacja˛

BEZPIECZNE U ˙ YCIE TLENU PODCZAS

DEFIBRYLACJI

Automatyczne defibrylatory zewne˛trzne zostały grun-

townie sprawdzone w zakresie rozpoznawania ryt-

mów serca w wielu badaniach u dorosłych [18, 19]

i dzieci [20, 21]. Zapewniaja ˛ bardzo dokładna ˛ anali-

ze˛ rytmu. Pomimo tego AED nie sa˛ przeznaczone

do wykonywania zsynchronizowanych wyładowa´,

natomiast zalecaja ˛ wykonywanie defibrylacji w VT, je-

˙eli jego cze ˛ sto´´ i morfologia załamka R przekra-

czaja˛ zaprogramowane warto´ ci.

W atmosferze wzbogaconej tlenem iskrzenie w sku-

tek niedokładnego przyło˙enia ły˙ek mo˙e sta´ sie˛

przyczyna ˛ zapłonu [27–32]. Istnieja ˛ doniesienia o po-

˙arach wywołanych w ten wła´ nie sposób, a wie ˛ k-

szo´ ´ z nich sko´czyła sie˛ powa˙nym poparzeniem

pacjenta. Ryzyko zapłonu w trakcie defibrylacji mo˙e

by´ zminimalizowane przez zachowanie naste˛puja˛-

cych ´rodków ostro˙no´ci:

Zdejmij pacjentowi maske˛ tlenowa˛ lub wa˛sy tleno-

we i odsu´ je na odległo´ ´ co najmniej metra od

jego klatki piersiowej.

ZASTOSOWANIE AED W SZPITALU

Do czasu C2005 nie opublikowano wyników randomi-

zowanych bada´, porównuja˛cych wewna˛trzszpitalne

u˙ycie AED i defibrylatorów manualnych. Dwa badania

ni˙szego rze˛du, przeprowadzone u dorosłych z we-

wna ˛ trzszpitalnym zatrzymaniem kra ˛ ˙enia spowodowa-

nym rytmami do defibrylacji, wykazały wzrost prze˙y-

walno´ci do wypisu ze szpitala, je˙eli do defibrylacji

u˙ywano równie˙ AED, w porównaniu z sytuacjami,

w których stosowano tylko defibrylatory manualne [22,

23]. Badania na manekinach wykazały, i˙ u˙ycie AED

istotnie zwie˛kszyło prawdopodobie´stwo wykonania

3 wyładowa´, ale wydłu˙yło czas wykonania proce-

dury w porównaniu z defibrylatorem manualnym [24].

Dla porównania, badaja˛c pozorowane zatrzymanie kra˛-

˙enia okazało sie ˛ , i˙ u˙ycie elektrod samoprzylepnych

i w pełni zautomatyzowanych defibrylatorów skraca

czas do defibrylacji w porównaniu z defibrylatorami kla-

sycznymi [25].

Pozostaw worek samorozpre˛˙alny, je´ li jest podła˛-

czony do rurki intubacyjnej lub innych przyrza˛dów

słu˙a˛cych do udra˙niania dróg oddechowych.

Alternatywnie rozła ˛ cz worek samorozpre ˛ ˙alny od

rurki inkubacyjnej (LMA, Combitube, rurki krtanio-

wej) i odsu´ na odległo´ ´ co najmniej metra od

klatki piersiowej pacjenta.

Je˙eli pacjent jest podła˛czony do respiratora, na

przykład na sali operacyjnej lub na oddziale inten-

sywnej terapii, pozostaw zamknie˛ty układ odde-

chowy respiratora podła˛czony do rurki intubacyj-

nej, o ile uciskanie klatki piersiowej nie przeszka-

dza w dostarczaniu odpowiedniej obje ˛ to´ ci odde-

chowej. Gdyby tak sie˛ działo, zasta˛p prace˛ respi-

ratora wentylacja˛ za pomoca˛ worka samorozpre˛-

˙alnego, który mo˙na pozostawi´ poła˛czony

Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewne˛trzne...

z układem lub rozła˛czy´ i odsuna˛´ na odległo´ ´

co najmniej metra. Je´ li rury respiratora sa˛ odła˛-

czone, upewnij sie˛, ˙e znajduja˛ sie˛ co najmniej

metr od pacjenta lub, co bardziej bezpieczne, wy-

ła˛cz respirator. Nowoczesne respiratory po roz-

szczelnieniu układu generuja ˛ masywny strumie´

tlenu. W czasie normalnego u˙ytkowania na od-

dziale intensywnej terapii, kiedy respirator jest

podła˛czony do rurki intubacyjnej, tlen z respirato-

ra jest wydalany przez główny zawór z dala od

strefy defibrylacji. Pacjenci na oddziałach inten-

sywnej terapii moga˛ by´ zale˙ni od wentylacji do-

datnim ci´nieniem ko´cowowydechowym (Positi-

ve End Expiratory Pressure — PEEP), która po-

zwala utrzyma´ odpowiedni poziom oksygenacji.

Spontaniczne kra˛˙enie potencjalnie umo˙liwia

utrzymanie oksygenacji krwi w trakcie kardiower-

sji; gdy wykonuje sie˛ wyładowanie wła´ ciwe jest,

aby pacjent w stanie krytycznym pozostawał pod-

ła ˛ czony do respiratora.

SIŁA PRZYŁO ˙ ENIA ŁY ˙ EK

Je´li u˙ywa sie˛ ły˙ek, nale˙y je mocno przycisna˛´ do

´ciany klatki piersiowej. Redukuje to impedancje˛ przez

zapewnienie lepszego kontaktu na granicy elektroda–

–skóra i zmniejsza obje ˛ to´´ klatki piersiowej [36]. Oso-

ba obsługuja˛ca defibrylator powinna zawsze mocno

przyło˙y´ ły˙ki, z optymalna˛ siła˛ 8 kg u osób dorosłych

[37] i 5 kg u dzieci w wieku 1–8 lat, o ile defibrylacja

jest wykonywana przy u˙yciu ły˙ek dla dorosłych [38].

Siłe˛ 8 kg moga˛ wygenerowa´ wyła˛cznie najsilniejsi

członkowie zespołu resuscytacyjnego, dlatego reko-

menduje sie˛, aby wła´nie oni obsługiwali defibrylator

w czasie resuscytacji. W przeciwie´stwie do elektrod

samoprzylepnych, powierzchnie ˛ klasycznych ły˙ek sta-

nowi warstwa metalu i z tego powodu, w celu popra-

wienia przewodnictwa elektrycznego wskazane jest

umieszczenie pomie˛dzy metalem a skóra˛ pacjenta ma-

teriału przewodza ˛ cego. U˙ywanie metalowych ły˙ek

bez materiału przewodza ˛ cego zwie ˛ ksza znacznie impe-

dancje˛ klatki piersiowej, podnosza˛c ryzyko powstania

łuku elektrycznego i pogłe˛bienia oparze´ skóry na sku-

tek defibrylacji.

Minimalizuj ryzyko iskrzenia w trakcie defibrylacji.

Teoretycznie mniej prawdopodobne jest powsta-

nie iskry przy u˙yciu elektrod samoprzylepnych,

ni˙ kiedy u˙ywa sie˛ tradycyjnych ły˙ek.

UŁO ˙ ENIE ELEKTROD

TECHNIKA UMIESZCZANIA ŁY ˙ EK NA KLATCE

PIERSIOWEJ

Nie prowadzono dotychczas bada´ z udziałem ludzi,

oceniaja˛cych uło˙enie elektrod jako czynnika wpływa-

ja ˛ cego na ROSC lub prze˙ycie w zatrzymaniu kra ˛ ˙e-

nia w mechanizmie VF/VT. Przepływ pra˛du przez

mie˛sie´ sercowy w trakcie defibrylacji be˛dzie naj-

wie˛kszy, je´ li pomie˛dzy elektrodami znajdzie sie˛ oko-

lica serca obje ˛ ta migotaniem, np. komory w przypad-

ku VF/VT, a przedsionki w przypadku migotania

przedsionków (Atrial Fibrillation — AF). Dlatego opty-

malne uło˙enie elektrod mo˙e nie by´ takie samo

w przypadku leczenia arytmii komorowych, jak aryt-

mii przedsionkowych.

Optymalna technika defibrylacji ma na celu dostar-

czenie pra˛du do mie˛´nia sercowego obje˛tego migota-

niem w czasie, gdy impedancja klatki piersiowej jest

minimalna. Impedancja klatki piersiowej znacza ˛ co

waha sie ˛ w zale˙no´ ci od masy ciała i wynosi około

70–80

USUWANIE OWŁOSIENIA Z KLATKI PIERSIOWEJ

Coraz wie˛cej pacjentów ma wszczepione rozruszniki

serca lub kardiowertery-defibrylatory (Automatic Im-

plantable Cardioverter Defibrillator — AICD). Takim

pacjentom zaleca sie ˛ noszenie bransoletek informa-

cyjnych, gdy˙ urza˛dzenia te moga˛ ulec uszkodzeniu

w trakcie defibrylacji, je´ li pomie˛dzy elektrodami

umieszczonymi dokładnie nad nimi przebiegnie im-

puls elektryczny. Elektrody nale˙y umie´ ci´ w odleg-

ło´ci od takich urza ˛ dze´ lub zastosowa´ ich alterna-

tywne uło˙enie, zgodnie z zamieszczonym dalej opi-

sem. W przypadku wykrycia VF/VT, AICD dokona

wyładowania nie wie˛cej ni˙ 6 razy. Dalsze wyładowa-

nia nasta˛pia˛ tylko wtedy, gdy zostanie wykryty kolej-

ny epizod VF/VT. Rzadko wada urza ˛ dzenia lub

uszkodzenie elektrody mo˙e by´ przyczyna˛ powta-

rzaja˛cych sie˛ wyładowa´; w tej szczególnej sytuacji

pacjent jest zwykle przytomny, a zapis EKG jest rela-

U pacjentów z owłosiona ˛ klatka ˛ piersiowa ˛ pod elek-

troda˛ zostaje „uwie˛ziona” warstwa powietrza, co po-

woduje niedostateczny kontakt elektrody ze skóra˛.

Zwie˛ksza to impedancje˛, redukuje skuteczno´ ´ defi-

brylacji, stwarza ryzyko powstania łuku elektryczne-

go (iskrzenia) pomie˛dzy elektroda˛ a skóra˛ i pomie˛-

dzy elektrodami oraz zwie˛ksza prawdopodobie´stwo

oparzenia klatki piersiowej pacjenta. Konieczne mo-

˙e by´ szybkie ogolenie miejsca przyło˙enia elek-

trod, ale nie powinno sie˛ opó´nia´ defibrylacji je˙eli

golarka nie jest natychmiast doste ˛ pna. Golenie klatki

piersiowej redukuje nieznacznie jej impedancje˛ i zale-

ca sie˛ je przy wykonywaniu zsynchronizowanej kar-

diowersji [35].

u dorosłych [33, 34]. Techniki opisane poni-

˙ej maja˛ zapewni´ umieszczenie zewne˛trznych elek-

trod (klasycznych lub samoprzylepnych) w pozycji,

która umo˙liwi osia˛gnie˛cie minimalnej impedancji

klatki piersiowej.

Rozdział 3

tywnie prawidłowy. Umieszczenie magnesu nad

AICD spowoduje w tych okoliczno´ ciach wyła˛czenie

funkcji defibrylacji. Wyładowanie z AICD mo˙e spo-

wodowa´ skurcz mie˛´nia piersiowego, ale osoba do-

tykaja˛ca pacjenta nie zostanie pora˙ona. AICD i roz-

ruszniki serca po wykonaniu defibrylacji zewne ˛ trznej

nale˙y zawsze sprawdza´, zarówno samo urza˛dze-

nie, jak te˙ próg stymulacji i defibrylacji.

sionków, z zastosowaniem przednio-tylnego uło˙enia

elektrod mo˙e by´ bardziej efektywna [43]. Wie˛k-

szo´ ´ [44, 45], ale nie wszystkie [46, 47] badania

wykazały, ˙e przednio-tylne uło˙enie ły˙ek jest bar-

dziej skuteczne ni˙ tradycyjne, przednio-koniuszko-

we w planowej kardiowersji migotania przedsionków.

Skuteczno´ ´ kardiowersji w mniejszym stopniu zale-

˙y od sposobu uło˙enia elektrod w przypadku u˙ycia

energii dwufazowej z kompensacja˛ impedancji [48].

Ka˙de uło˙enie ły˙ek pozwala bezpiecznie i efektyw-

nie wykona´ kardiowersje˛ w przedsionkowych zabu-

rzeniach rytmu.

Plastry zawieraja ˛ ce leki moga ˛ utrudnia´ dobry kon-

takt elektrod defibrylatora ze skóra˛, powoduja˛c po-

wstawanie łuku elektrycznego i oparze´, je˙eli elek-

trody w trakcie defibrylacji sa˛ przyło˙one dokładnie

nad plastrem [39, 40]. Przed przyło˙eniem elektrod

nale˙y usuna ˛ ´ plastry z lekiem i wytrze´ miejsce

gdzie były przyklejone.

FAZA ODDECHOWA

Impedancja klatki piersiowej zmienia sie˛ w trakcie

oddychania i osia˛ga najmniejsze warto´ ci na ko´cu

wydechu. Je˙eli jest mo˙liwe, defibrylacja powinna

by´ wykonana w tej fazie oddychania. Dodatnie ci´-

nienie ko´cowowydechowe (PEEP) zwie ˛ ksza impe-

dancje˛ i powinno by´ zminimalizowane w trakcie defi-

brylacji. Auto-PEEP bywa szczególnie wysoki w ast-

mie, co mo˙e powodowa´ konieczno´ ´ u˙ycia wie˛k-

szych ni˙ zwykle energii defibrylacji [49].

W przypadku arytmii komorowych nale˙y uło˙y´ elek-

trody (zarówno klasyczne ły˙ki, jak i elektrody samo-

przylepne) typowo: mostek–koniuszek. Prawa (mo-

stkowa) elektroda jest umieszczana po prawej stro-

nie mostka poni˙ej obojczyka, a koniuszkowa w linii

´ rodkowopachowej, w przybli˙eniu na wysoko´ ci od-

prowadzenia V 6 EKG lub kobiecej piersi, ale nie nad

tkanka˛ gruczołu piersiowego. Wa˙ne jest, aby ta

elektroda była uło˙ona odpowiednio do boku. Inne

akceptowane uło˙enia ły˙ek obejmuja˛:

ROZMIAR ELEKTROD

Obie elektrody na bocznych ´ cianach klatki pier-

siowej, po prawej i lewej stronie, w linii ´rodkowo-

pachowej.

Association for the Advancement of Medical Instrumen-

tation wydaje rekomendacje dotycza ˛ ce minimalnego

rozmiaru poszczególnych elektrod i zaleca, aby suma

ich powierzchni nie była mniejsza ni˙ 150 cm [2, 50].

Wie˛ksze elektrody maja˛ mniejsza˛ impedancje˛, ale nad-

miernie du˙e elektrody moga ˛ prowadzi´ do zmniejsze-

nia przepływu pra˛du przez mie˛sie´ sercowy [51]. Do

defibrylacji u dorosłych u˙ywa sie˛ z dobrym skutkiem

tak elektrod klasycznych, jak i samoprzylepnych o ´red-

nicy 8–12 cm. Skuteczno´´ defibrylacji mo˙e by´ wie˛k-

sza w przypadku elektrod o ´rednicy 12 cm, ni˙ tych

o rozmiarze 8 cm [34, 52].

Jedna elektroda w standardowej koniuszkowej po-

zycji, a druga po prawej lub lewej stronie na ple-

cach, w górnej ich cze˛´ ci.

Jedna elektroda z przodu w lewej okolicy przed-

sercowej, druga elektroda z tyłu w stosunku do

serca, tu˙ poni˙ej lewej łopatki.

Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek–mos-

tek) znajdzie sie˛ w której pozycji.

Standardowy AED mo˙e by´ u˙ywany dla dzieci po-

wy˙ej 8. roku ˙ycia. U dzieci pomie˛dzy 1. i 8. ro-

kiem ˙ycia nale˙y u˙ywa´ elektrod pediatrycznych,

z urza˛dzeniem redukuja˛cym dostarczana˛ energie˛,

lub wykorzystywa´ tryb pediatryczny, o ile jest dos-

te˛pny. Je˙eli nie ma takiej mo˙liwo´ ci, stosuje sie˛

urza˛dzenie niezmodyfikowane, dbaja˛c aby du˙e elek-

trody nie zachodziły na siebie. Nie zaleca sie˛ u˙ycia

AED w przypadku dzieci poni˙ej 1. roku ˙ycia.

Wykazano zmniejszenie impedancji klatki piersiowej

je˙eli nie układa sie˛ elektrody koniuszkowej na pier-

si u kobiet [41]. Asymetrycznie ukształtowana elektro-

da koniuszkowa ma mniejsza˛ impedancje˛ kiedy uło-

˙ona jest podłu˙nie, ni˙ kiedy uło˙ona jest poprzecz-

nie [42]. Dlatego te˙ o´ długa koniuszkowej elektro-

dy powinna by´ równoległa do długiej osi ciała.

MATERIAŁ PRZEWODZA˛CY

Migotanie przedsionków podtrzymywane jest po-

przez mechanizm pe ˛ tli re-entry zakotwiczonej w le-

wym przedsionku. Poniewa˙ lewy przedsionek jest

poło˙ony z tyłu klatki piersiowej, zewne˛trzna kardio-

wersja, wykonywana w przypadku migotania przed-

W przypadku u˙ycia elektrod klasycznych preferuje

sie˛ u˙ycie podkładek ˙elowych a nie ˙elu, z powodu

potencjalnej mo˙liwo´ ci rozlania sie˛ ˙elu pomie˛dzy

ły˙kami, co mo˙e doprowadzi´ do powstania łuku

Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewne˛trzne...

elektrycznego. Nie wolno stosowa´ klasycznych elek-

trod bez materiału przewodza˛cego, poniewa˙ powo-

duje to wysoka˛ impedancje˛ i mo˙e doprowadzi´ do

pogłe˛bienia oparze´ skóry. Nie nale˙y u˙ywa´ ˙elu

medycznego o niskim przewodnictwie (np. ˙el do

USG). Korzystniej jest zastosowa´ du˙e elektrody

samoprzylepne ni˙ ˙el, poniewa˙ w ten sposób tak-

˙e mo˙emy unikna˛´ ryzyka rozlania sie˛ ˙elu pomie˛-

dzy ły˙kami i co za tym idzie, ryzyka powstania łuku

i nieefektywnej defibrylacji.

ROZPOCZE˛CIE LECZENIA: RKO CZY

DEFIBRYLACJA?

Pomimo i˙ wcze´ niejsze wytyczne rekomendowały

natychmiastowa˛ defibrylacje˛ wszystkich rytmów, któ-

re tego wymagały, ostatnie doniesienia wykazuja ˛ , i˙

okres prowadzenia RKO przed defibrylacja˛ mo˙e

by´ korzystny w przypadku upływu długiego czasu

od utraty przytomno´ ci. W badaniach klinicznych,

w których czas do podje ˛ cia leczenia przekraczał 4–5

minut, okres 1,5–3 minut RKO prowadzonej przez ra-

towników lub lekarzy przed wykonaniem wyładowa-

nia zwie˛kszał, w porównaniu z natychmiastowa˛ defi-

brylacja˛, cze˛sto´ ´ ROSC, cze˛sto´ ´ prze˙ycia do wy-

pisu ze szpitala [78, 79] oraz prze˙ycie roku [79]

u dorosłych z pozaszpitalnym NZK w mechanizmie

VF lub VT. Przeciwnie, pojedyncze randomizowane

badanie u dorosłych z pozaszpitalnym NZK w me-

chanizmie VF lub VT nie wykazało wzrostu cze˛sto-

´ ci ROSC lub prze˙y´ po 1,5 minuty RKO, prowa-

dzonej przez ratowników [80]. W badaniach na zwie-

rze˛tach nad migotaniem komór trwaja˛cym dłu˙ej ni˙

5 minut, RKO poprzedzaja˛ca defibrylacje˛ poprawiała

hemodynamike˛ i prze˙ycie [81–83]. Wyniki osia˛gnie˛-

te dzie˛ki RKO prowadzonej przez ratowników, w cza-

sie której wykonano intubacje˛ i wentylowano 100%

tlenem [79] sa˛ nieporównywalne z wynikami osia˛ga-

nymi przez przypadkowych ´wiadków zdarzenia, pro-

wadza ˛ cych relatywnie niskiej jako´ ci RKO z wenty-

lacja ˛ usta–usta.

PORÓWNANIE ELEKTROD SAMOPRZYLEPNYCH

I KLASYCZNYCH ŁY ˙ EK

Elektrody samoprzylepne sa ˛ bezpieczne i efektywne

i lepiej ich u˙ywa´, ni˙ klasycznych ły˙ek do defibry-

lacji. Szczególna˛ uwage˛ powinno sie˛ zwróci´ na sto-

sowanie elektrod samoprzylepnych w sytuacjach po-

przedzaja ˛ cych zatrzymanie kra ˛ ˙enia oraz kiedy do-

ste ˛ p do pacjenta jest utrudniony. Maja ˛ one podobna ˛

do klasycznych ły˙ek impedancje˛ [51] (a co za tym

idzie — efektywno´´) [53] i umo˙liwiaja˛ osobie prze-

prowadzaja˛cej defibrylacje˛ wykonanie wyładowania

z zachowaniem bezpiecznej odległo´ci od pacjenta,

bez potrzeby pochylania sie˛ nad nim (co ma miejsce

w wypadku ły˙ek). Je´ li u˙ywa sie˛ ich na wste˛pie do

monitorowania rytmu, zarówno elektrody samoprzy-

lepne, jaki i ły˙ki zapewniaja˛ szybsze wykonanie

pierwszego wyładowania, w porównaniu ze stand-

ardowymi elektrodami EKG, jednak elektrody

samoprzylepne sa˛ „szybsze” ni˙ ły˙ki [55].

Kiedy u˙ ywaja ˛ c ły˙ ek stosuje sie ˛ podkładki ˙elo-

we, zawarty w nich ˙el elektrolitowy zostaje spo-

laryzowany, co powoduje, i˙ po defibrylacji pogar-

sza sie˛ jego przewodnictwo. Je´ li u˙ywa sie˛ ich

do monitorowania rytmu, mo˙na obserwowa´ rze-

koma˛ asystolie˛, trwaja˛ca˛ około 3–4 minuty; zjawis-

ka tego nie opisuje sie˛ wtedy gdy u˙ ywa sie˛ elek-

trod samoprzylepnych [56, 57]. Gdy wykorzystuje

sie˛ ły˙ki i podkładki ˙elowe, diagnoze˛ asystolii na-

le˙ y potwierdza´, u˙ywaja˛c raczej niezale˙nych

elektrod EKG ni˙ ły˙ek.

Uzasadnione jest zatem prowadzenie przez ratowni-

ków około 2-minutowej RKO (np. około 5 cykli w sto-

sunku 30 : 2) przed defibrylacja ˛ u pacjentów, u któ-

rych upłyne˛ło du˙o czasu od utraty przytomno´ci

(> 5 min). Czas trwania zatrzymania kra˛˙enia jest

cze˛sto trudny do okre´lenia i dlatego proponuje sie˛

ratownikom prowadzenie RKO przez 2 minuty przed

próba˛ defibrylacji w ka˙dym wypadku zatrzymania

kra˛˙enia, którego nie byli ´ wiadkami. Maja˛c na uwa-

dze relatywnie słabe dowody naukowe kierownicy

słu˙b ratowniczych powinni zdecydowa´, czy wdro-

˙y´ strategie ˛ prowadzenia RKO przed defibrylacja ˛ ,

czy nie, co mo˙e doprowadzi´ do ró˙nic w protoko-

łach poste˛powania, w zale˙no´ ci od uwarunkowa´

lokalnych.

ANALIZA KSZTAŁTU FALI MIGOTANIA

Przewidywanie skuteczno´ ci defibrylacji na podsta-

wie analizy kształtu fali migotania, cho´ z ró˙na ˛

wiarygodno´ cia˛, jest mo˙liwe [58–77]. Je´ li w ba-

daniach prospektywnych be˛dzie mo˙na ustali´ op-

tymalny do wykonania defibrylacji kształt fali migo-

tania i moment wykonania wyładowania, powinno

sie ˛ unikna ˛ ´ nieskutecznych defibrylacji impulsami

o wysokiej energii i w ten sposób zminimalizowa´

uszkodzenia mie˛´ nia sercowego. Technologia ta

jest wcia˛˙ badana i rozwijana.

Ratownicy przedmedyczni oraz osoby rozpoczynaja ˛ -

ce resuscytacje˛ z u˙yciem AED powinni wykona´ de-

fibrylacje˛ tak szybko, jak to mo˙liwe.

Nie ma dowodów na potwierdzenie lub obalenie teorii

prowadzenia RKO przed defibrylacja ˛ w wewna ˛ trzszpi-

talnym zatrzymaniu kra˛˙enia. W wewna˛trzszpitalnym

zatrzymaniu kra˛˙enia wykonanie defibrylacji zalecane

jest jak najszybciej (zobacz rozdział 4b i c).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: