................................................. ..........................................
(pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość i data)
lub miejsce zamieszkania)
.................................
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że ...............................................................
(imię i nazwisko pracownika)
imiona rodziców ...............................................................
urodzony ...............................................................
(data urodzenia)
był zatrudniony ...............................................................
...............................................................
(pracodawca)
w okresie od .......................... do ........................
w wymiarze ...............................................................
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania ...............................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) ...............................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia ...............................................................
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik:
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku
kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym ...............................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie
art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym,
w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa
prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres ............................................................... dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał
wynagrodzenie - zgodnie z art. 92 Kodeksu
pracy, w roku kalendarzowym, w którym
ustał stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane
w art. 188 Kodeksu pracy ...............................................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego
w roku kalendarzowym, w którym ustał
stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy
(okres, o który został skrócony okres
wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie ...............................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej
lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj
i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop lub inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
10) ...............................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie
zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) ...............................................................
(dni, za które pracownik nie zachował prawa
do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu
pracy, przypadające w okresie od dnia
1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
............................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w
..............................................................
(podstawa prawna - art. 97 § 21 Kodeksu pracy)
b.t.kaszuba1