1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
2. Numer dokumentu
3. Status
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu
w podatkach lub stwierdzających
stan zaległości
0209-2
Podstawa prawna :
Art. 306 a-c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2005r. nr 8, poz. 60 z późn. zm.)
4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek
NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Nazwisko/Nazwa
6. Pierwsze imię/Nazwa skrócona
7. Kraj
8. Województwo
9. Powiat
10. Gmina
11. Ulica
12. Nr domu
13. Nr lokalu
14. Miejscowość
15. Kod pocztowy
16. Poczta
17. Telefon
18. Treść
1.Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach, oraz że:
-nie prowadzi się przeciwko mnie egzekucji administracyjnej należności niepodatkowych *)
-nie jest prowadzone postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe *)
-nie jest prowadzone postępowanie mające na celu określenia lub ustalenie wysokości zobowiązania podatkowego *)
2.Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia stwierdzającego stan zaległości z zaznaczeniem
- z jakiego tytułu *)
- w kwocie *)
- za jaki okres *)
- rozłożenia zaległości na raty *)
- inne *)………………………………………………………………………………………………..
Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu …………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………………..
Liczba egzemplarzy………………
Decyzję o nadaniu NIP nadał Urząd Skarbowy w …………………………..
*) niepotrzebne skreślić
……………………………………………………………..
(czytelny podpis )
19. Treść
Oświadczam, że:
1. jako przedsiębiorca prowadzę samodzielną lub z innymi osobami działalność gospodarczą²……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaje prowadzonej działalności, NIP, nazwę firmy, siedzibę)
2. spółka posiada następujących wspólników³
….………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
(podać NIP wspólników, imię , nazwisko, adres zamieszkania)
2 dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
3 dotyczy spółek cywilnych
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością
20. Data
....................................
21. Podpis
......................................................................
KARTA OBIEGOWA
IMIĘ I NAZWISKO
PODATEK DOCHODOWY PIT/PPE/PPL/CIT
PODATEK
DOCHODOWY
PIT-4
VAT
SPRAWY KARNO
SKARBOWE
DZIAŁ
EGZEKUCJI
KOMÓRKI MERYTORYCZNE
US KŁODZKO
2/2
€
Vandi05