Thor P.J. Herman R.M. Laskiewicz J. - Patofizjologia zaburzeń motoryki przełyku.pdf - ZDROWIE - a_nett

Artyku³y redakcyjne

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2002, 4, 2, 109-115

ISSN 1507-5532

Patofizjologia zaburzeñ motoryki prze³yku

Pathophysiology of the esophageal motility disorders

Piotr J. Thor 1 , Roman M. Herman 2 , Janusz Laskiewicz 1

1 Katedra Patofizjologii Collegium Medicum UJ w Krakowie

2 III Katedra Chirurgii Collegium Medicum UJ w Krakowie

Streszczenie

Przedstawiono aktualnie uznane i nowe koncepcje patogenezy achalazji, chorób spastycznych prze³yku

i refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego. Zwrócono uwagê na rolê odruchów nerwowych w pierwotnych zabu-

rzeniach motoryki prze³yku. W tej grupie chorób szczególnie wa¿ne s¹ zaburzenia czucia trzewnego.

Przedstawiono równie¿ implikacje dla nowych metod leczenia opartych na patogenezie tych chorób.

S³owa kluczowe: pierwotne zaburzenia motoryki prze³yku, patogeneza

Abstract

Current and new concepts of pathogenesis of the achalasia, spastic esophageal diseases and reflux eso-

phagitis is presented. Attention has been paid to neural reflexes involment in primary esophageal motility di-

sorders. In this group of diseases particular importance are disturbances in overall body visceral sensation.

Implication for new methods of treatment based on pathogenesis are also presented.

Key words: primary esophageal motility disorders, pathogenesis

W ostatniej dekadzie dokonano znacznego postêpu

w zrozumieniu chorób prze³yku. Wynika³o to z wiêkszej

precyzji w badaniach manometrycznych, a tak¿e z roz-

woju badañ kontrastowych i scyntygraficznych. Badania

te pozwoli³y na precyzyjne okreœlanie szczególnie 2 cho-

rób: bólów zamostkowych pochodzenia prze³ykowego

( non cardiac chest pain – NCCP) i dysfagii ustno-gar-

d³owej. Choroby zwi¹zane ze zmianami czynnoœci górne-

go zwieracza ( upper esophageal sphincter – UES) dol-

nej czêœci krtani i szyjnego odcinka prze³yku najczêœciej

powoduj¹ dysfagiê ustno-gard³ow¹, której przyczyny wy-

mieniono w tabeli I. Dzia³anie UES jest stosunkowo szyb-

kie w porównaniu do dolnego zwieracza prze³yku ( lower

esophageal sphincter – LES) – co wymaga w³aœciwej

koordynacji czasowej i przestrzennej aktywnoœci j¹der

nerwów czwórkowych V, VII, IX, X i XII – i w zwi¹zku z tym

skurczów miêœniówki okrê¿nej i pod³u¿nej (ryc. 1). Wszy-

stkie choroby, które powoduj¹ zmiany czynnoœci j¹der

ruchowych oœrodka po³ykowego lub unerwienia do- i od-

œrodkowego powoduj¹ zaburzenia funkcji tej czêœci

prze³yku i dysfagiê ustno-gard³ow¹ (1). Szczególn¹ rolê

w czynnoœci górnego odcinka prze³yku przypisuje siê

Tabela I: Choroby zwi¹zane z dysfagi¹ ustno-gard³ow¹

Table I:

1. Nerwowo-miêœniowe / Neuro-muscular

• Neurologiczne – udary, polio, stwardnienie boczne zanikowe, choroba Wilso-

na, Parkinsona, pl¹sawica, guzy pnia mózgu, neuropatie obwodowe / Neurolo-

gic – apoplexy, poliomyelitis, lateral sclerosis, Wilson and Parkinson disea-

ses, chorea, brain tumours, peripheral neuropathy

• Miêœniowe – miastenie, miopatie, zapalne i metaboliczne, sarkoidoza / Muscu-

lar – myasthenia, myopathy, inflammatory and metabolic diseases, sarcoidosis

2. Miejscowe zmiany strukturalne / Local structural changes

Zapalne, nowotworowe, wrodzone (b³ony), zespó³ Plummer-Vinsona, ucisk (limfa-

denopatie), uszkodzenia chirurgiczne / Inflammation, neoplastic, congenital

(membranes), Plummer-Vinson syndrome, compression (lymphadenopathy),

surgical lesions

szeregowi odruchów, jak odruch gard³owo-zwieraczowy

(skurcz UES przy dra¿nieniu œluzówki gard³a), prze³yko-

wo-zwieraczowy (rozci¹ganie prze³yku wywo³uje skurcz

UES) oraz p³ucno-zwieraczowy (wzrost objêtoœci odde-

chowej, skurcz UES). Wa¿ne klinicznie s¹ równie¿ odru-

chy prze³ykowo-sercowe, kiedy to przy rozci¹ganiu prze-

³yku dochodzi do spadku czêstoœci akcji serca, co jest 109

Diseases assosiated with oropharyngeal dysphagia

Thor P.J., Herman R.M., Laskiewicz J.

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2002, 4, 2

gard³o

pharynx

UES

zwoje szyjne

cervical plexuses

zwoje piersiowe

thoracic plexuses

Th6 – Th10

oœrodek po³ykania

swallowing center

usta

gard³o

moutu

pharynx

czucie

perception

NTS

LES

splot trzewny

risceral plexus

oœrodki oddechowe, wymiotne

romiting, respiratory centers

A – j¹dro grzbietowe / dorsal nucleus ; B – j¹dro dwuznaczne / nucleus ambiguus

Ryc. 1. Unerwienie odœrodkowe i doœrodkowe prze³yku

Fig. 1. Innervation centrifugal and entripetal of the esophageal

istotne klinicznie w chorobie refluksowej. Funkcj¹ moto-

ryczn¹ prze³yku steruje oœrodek po³ykania, znajduj¹cy

siê w moœcie w rdzeniu przed³u¿onym (ryc. 2). Interneu-

rony oœrodka po³ykania funkcjonuj¹ w sposób stereoty-

powy, przewodz¹c pobudzenie dystalnie w perystaltyce

pierwotnej i wtórnej. W ca³ym uk³adzie regulacyjnym ist-

nieje hamuj¹ca sieæ neuronalna, której funkcjonowanie

zostaje zaburzone w chorobach spastycznych prze³yku.

Na rycinie 3 przedstawiono perystaltykê prze³yku zwi¹-

zan¹ z jego stymulacj¹ elektryczn¹, wystêpuje wówczas

charakterystyczna odpowiedŸ perystaltyczna typu „On”

zwi¹zana z w³¹czeniem impulsu oraz prawie równoleg³e

skurcze odpowiedzi „Off” wynikaj¹ce z odhamowania

uk³adu NANC ( non adrenergic non cholinergic ). Aktyw-

noœæ skurczowa miêœniówki prze³yku wynika z obecno-

œci potencja³ów czynnoœciowych w elektromiogramie.

Po³ykanie czy pobudzenie w³ókien odœrodkowych nerwu

b³êdnego powoduje szybk¹ hiperpolaryzacjê komórek

miêœniówki g³adkiej wynikaj¹c¹ z aktywacji neuronów

hamuj¹cych z nastêpow¹ depolaryzacj¹ i wyst¹pieniem

potencja³ów czynnoœciowych (ryc. 4). Kontrola motoryki

trzonu prze³yku zwi¹zana jest z aktywnoœci¹ motoneuro-

nów pnia mózgu. Pobudzenie koñców przeciêtych ner-

wów b³êdnych powoduje skurcze równoleg³e miêœniów-

ki proksymalnej i falê perystaltyczn¹ w dystalnym odcin-

ku prze³yku, co zale¿y od obecnoœci neuronów hamuj¹-

cych splotów œródœciennych (ryc. 5). Wywo³ane uszko-

dzeniami strukturalnymi lub nerwowo-miêœniowymi zabu-

rzenia motoryki UES mog¹ polegaæ na powstaniu zwiêk-

szonego lub zmniejszonego ciœnienia w obrêbie UES

i zaburzeñ relaksacji zwieracza. Polegaj¹ one na braku

lub zmniejszeniu rozluŸnienia ( achalasia cricopharynge-

alis ), przedwczesnym zamkniêciu UES (uchy³ek Zenke-

ra) lub opóŸnieniu rozluŸnienia (dysautonomia rodzinna).

Najczêstsz¹ przyczyn¹ dysfagii u doros³ych s¹ udary

mózgowe.

110

Achalasia ( cardiospasmus )

W achalazji znaleziono zmiany strukturalne zarówno

w miêœniach, jak i w uk³adzie nerwowym. Opisano 3

podstawowe zmiany neuroanatomiczne, utratê komórek

zwojowych splotów œródœciennych, degeneracjê nerwu

b³êdnego oraz jakoœciowe i iloœciowe zmiany w j¹drze

grzbietowym nerwu b³êdnego (2). Wykrycie achalazji we

wczesnym dzieciñstwie powinno wzbudziæ podejrzenie

chorób systemowych lub zespo³ów wrodzonych. Najle-

piej udowodnion¹ zmian¹ morfologiczn¹ w achalazji jest

utrata komórek zwojowych splotów Auerbacha, która

jest proporcjonalna do czasu trwania choroby. Po 10 la-

tach trwania objawów choroby stwierdza siê praktycznie

brak komórek zwojowych w unerwieniu w³asnym prze³y-

ku. Immunohistochemicznie stwierdza siê brak lub mier-

ne stê¿enie wazoaktywnego peptydu jelitowego ( vasoac-

tive intestinal peptide – VIP) w splotach œródœciennych

Patofizjologia zaburzeñ motoryki prze³yku

kora / cortex

podwzgórze / subthalamus

NTS

DMNV

rdzeñ / spine

N.X.

sploty œródœcienne

myenteric plexuses

œluzówka

mucosa

receptory / receptors

A – zwój guzowaty / nodosal ganglia ; B – zwoje rdzeniowe / spinal ganglia ; C – zakoñczenie pierœcieniowo-spiralne / musles spindles ;

D – zwoje przedkrêgowe / parospinal ganglia

Ryc. 2. Organizacja nerwowa po³ykania

Fig. 2. Nervous organization of swalling

UES

fala A – skurcz w³¹czenia

wave A – “on contraction”

fala B – skurcz wy³¹czenia

wave B – “off contraction”

poziom

level

pocz¹tek / begining degludition

koniec / end

LES

stymulacja n X. / stimulation vagalnerve

Ryc. 3. Skutki elektrostymulacji miêœniówki prze³yku

Fig. 3. Results of the electrostimulation muscular esophageal

111

Thor P.J., Herman R.M., Laskiewicz J.

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2002, 4, 2

napiêcie / pressure [mm Hg]

rie achalazji – pierwsza zwi¹zana z pierwotnym zanikiem

komórek zwojowych obwodowo i centralnie (neurodege-

neracyjna) oraz infekcyjna (herpes–zoster) – znajduj¹ca

coraz wiêcej zwolenników, wed³ug której wirusy lub inne

czynniki zakaŸne (trypanozoma) powoduj¹ uszkodzenie

splotów œródœciennych i objawy achalazji (5). Pierwotne

uszkodzenie splotów dotyczy g³ównie neuronów hamu-

j¹cych niecholinergicznych, nieadrenergicznych (NANC)

pozazwojowych (skrawki miêœniówki kurcz¹ siê pod

wp³ywem Ach, ale nie nikotyny) (6). Drugim dowodem

odnerwienia miêœniówki jest próba z Mecholylem i CCK

(cholecystokinina). Jako wyraz nadwra¿liwoœci odner-

wiennej Mecholyl wywo³uje silny skurcz LES i dolnego

odcinka prze³yku, a CCK zamiast spowodowaæ obni¿e-

nie ciœnienia w LES powoduje wzrost ciœnienia (7). Wyra-

zem zmian unerwienia centralnego w achalazji jest spa-

dek poziomu PP i wydzielania ¿o³¹dkowego w odpowie-

dzi na rzekome karmienie (8).

W achalazji podstaw¹ rozpoznania jest manometria

prze³yku. Konieczne s¹ 4 charakterystyczne zmiany ma-

nometryczne, brak fal perystaltycznych dystalnej czêœci

prze³yku, nieca³kowite rozluŸnienie, podniesienie ciœnie-

nia spoczynkowego LES i wzrost ciœnienia œródprze³yko-

wego w porównaniu do ¿o³¹dkowego.

Pseudoachalazja – nazw¹ t¹ okreœlamy grupê cho-

rób, których objawy naœladuj¹ achalazjê. Opisano j¹

pierwotnie w przypadkach guzów po³¹czenia prze³yko-

wo-¿o³¹dkowego, ale ostatnio tak¿e w nowotworach

potencja³ membranowy

membrane potential [mV]

czas / time

Ryc. 4. Zmiany potencja³u membranowego miêœni g³adkich

trzonu prze³yku

Fig. 4. Choroos of the esophageal body smooth muscles cells

membrane potential

w ca³ej dolnej czêœci prze³yku, a nie tylko w obrêbie

zwieracza, co t³umaczy brak perystaltyki w obrêbie trzo-

nu, która zale¿y od hamowania zstêpuj¹cego przez

uk³ad NANC (3). Konsekwencj¹ uszkodzenia komórek

zwojowych jest wallerowski zanik neuronów i po³¹czeñ

poszczególnych splotów, co jest prawdopodobnie przy-

czyn¹ powstania uszkodzeñ anatomicznych w j¹drach

grzbietowych nerwu b³êdnego (4). Istniej¹ 2 g³ówne teo-

po³ykanie

swallowing (degludition)

stymulacja w³ókien odœrodkowych

efferent fibers stimulation

j¹dro dwuznaczne

nucleus ambiguus

UES

j¹dro grzbietowe

dorsal nucleus

strefa przejœciowa

transition zone

LES

112

Ryc. 5. Skutki przeciêcia i dra¿nienia nerwów odœrodkowych

Fig. 5. Effect of cutting and stimulation of efferent fibers

Patofizjologia zaburzeñ motoryki prze³yku

CNS

dolegliwoœci zamostkowe / substernal pain

choroby psychiczne / psychiatric diseases

stres / stress

kwas / acid

cholinomimetyki / cholinolmimetics

rozci¹ganie / distension

kwas / acid

cholinomimetyki / cholinolmimetics

choroby spastyczne prze³yku / spastic esophageal diseases

prze³yk / esophagus

Ryc. 6. Patogeneza chorób spastycznych prze³yku

Fig. 6. Pathogenesis of spastic esophageal diseases

TLESR 70%

Transient LES relaxation

refluks stresowy

stress reflux

wolny refluks

free reflux

jest szczególnie czu³y na pobudzenie cholinergiczne

(12). Podobne skutki manometryczne powoduje edrofo-

nium (inhibitor cholinesterazy). OdpowiedŸ na podanie

leku nie jest niestety specyficzna dla tych chorób prze³y-

ku. Badania elektromiograficzne wykaza³y obecnoœæ

skurczów niezale¿nych od potencja³ów czynnoœcio-

wych, co sugeruje braki unerwienia hamuj¹cego NANC

i zaburzenia równowagi miêdzy procesami hamowania

i pobudzenia w unerwieniu w³asnym prze³yku (13).

Podobne zjawisko wystêpuje fizjologicznie. Opisano, ¿e

oko³o 15% tzw. „suchych” skurczów prze³yku bez p³ynu

jest równoleg³ych, a po³ykanie p³ynów o niskiej tempera-

turze blokuje pojawienie siê fal perystaltycznych (14).

Wystêpowanie skurczów równoleg³ych wywo³uj¹ tak¿e

silne bodŸce psychiczne, wystêpuj¹ one tak¿e u alkoho-

lików w okresie abstynencji (15). Proponowany model in-

terakcji bodŸców zewnêtrznych w chorobach prze³yku

przedstawiono na rycinie 6.

Zaburzenia motoryki mog¹ wynikaæ z uszkodzenia

mechanizmów czuciowych i efektorowych odruchów

bior¹cych udzia³ w regulacji motoryki. Zwraca w nim

uwagê szczególnie udzia³ komponenty czuciowej odru-

chów oraz centralnej regulacji, czego dowodem jest du-

¿y udzia³ chorób psychicznych wœród pacjentów z zabu-

rzeniami spastycznymi (16). Wed³ug wiêkszoœci badaczy

choroby spastyczne prze³yku wystêpuj¹ u znacznej czê-

œci chorych z „nadwra¿liwym jelitem”, niezale¿nie od je-

go lokalizacji. Oko³o 80-90% chorych z chorobami spa-

stycznymi prze³yku zg³asza wystêpowanie bólów w klat-

ce piersiowej. Bóle s¹ zlokalizowane zamostkowo i na-

œladuj¹ bóle wieñcowe, ustêpuj¹c podobnie jak te ostat-

LES

GASTRIC

Ryc. 7. Patomechanizmy choroby refluksowej

Fig. 7. Pathomechanisms of gastroesophageal reflux disease

drobnokomórkowych p³uc, prze³yku, stercza i ch³onia-

ków naciekaj¹cych LES (9). Patomechanizm objawów

zale¿y od mechanicznego dzia³ania guza na dolny odci-

nek prze³yku lub naciekania splotów œródœciennych. Nie-

którzy uwa¿aj¹, ¿e pseudoachalazja jest jednym z obja-

wów zespo³ów paraneoplastycznych (10).

Choroby spastyczne prze³yku

W chorobach spastycznych zmiany morfologiczne s¹

niewielkie, ich skutkiem jest zwiêkszenie gruboœci œciany

prze³yku, która mo¿e osi¹gn¹æ gruboœæ 2 cm (11). Uwa-

¿a siê, ¿e s¹ to choroby bêd¹ce skutkiem zaburzeñ czyn-

noœci neuronów. W chorobach spastycznych prze³yk

113

Thor P.J. Herman R.M. Laskiewicz J. - Patofizjologia zaburzeń motoryki przełyku.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: