Dr hab. med. Małgorzata Bulanda
Instytut Mikrobiologii CMUJ w Krakowie
Konspekt do zajęć o tematyce: „Leczenie ran”
1. Zakażenia ran chirurgicznych – wiadomości ogólne
a. stopnie czystości ran chirurgicznych
b. patomechanizm zakażenia ran
c. miejscowe i ogólnoustrojowe objawy zakażenia rany
d. czynniki etiologiczne zakażenia ran
2. Zakażenia ran- poszczególnych form klinicznych (przyczynowych):
a. rana pooperacyjna
b. rana oparzeniowa
c. odleżyna
d. owrzodzenie
e. stopa cukrzycowa
f. rana urazowa
3. Koszy związane z profilaktyką i leczeniem ran
4. Rekomendacje PTZS dotyczące zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego
Ad 1. Zakażenia ran chirurgicznych – wiadomości ogólne
a. Stopnie czystości ran chirurgicznych
Wprowadzone w 1964 roku, zmodyfikowane w 1982- chirurg operator klasyfikuje ranę pacjenta po zakończeniu operacji.
Stanowią podstawę do wszelkich analiz epidemiologicznych i określenia ryzyka wystąpienia zakażenia miejsca operowanego.
Stopnie czystości ran chirurgicznych są dokładnie zdefiniowane jako Klasy czystości pola operacyjnego w rozdz. ad.4.
b. Patomechanizm zakażenia ran
Rana, jako przerwanie ciągłości tkanek, może powstać pod wpływem czynników mechanicznych, termicznych i chemicznych.
Rany z punktu widzenia procesów biologicznych występujących w procesie gojenia możemy podzielić na rany ostre (chirurgiczne i urazowe) oraz na przewlekłe: rana oparzeniowa, odleżyna, owrzodzenie oraz stopa cukrzycowa.
W przebiegu gojenia się ran ostrych kolejno następują poszczególne fazy:
1. zapalenia lub wysięku
2. ziarninowania lub wzrostu komórkowego
3. naskórkowania
4. remodelowania blizny
Od chwili przerwania ciągłości tkanek rozpoczynają się w nich procesy naprawcze. Naczynia krótkotrwale kurczą się, a następnie pod wpływem czynników zapalenia (kininy, prostaglandyny PgE1 i PgE2), rozszerzają się z wydobywaniem się do tkanek elementów krwi. Wnikają granulocyty obojętnochłonne i limfocyty, które zabijają drobnoustroje i je pochłaniają. Komórki tuczne wydzielają histaminę i serotoninę, które zwiększają przepuszczalność naczyń. Monocyty oczyszczają ranę z tkanek martwiczych i pozostałych bakterii. Wnikają fibroblasty, produkujące fibrynogen biorący bezpośredni udział w procesach naprawczych.
Płytki krwi biorą udział nie tylko w procesie krzepnięcia ale także pobudzają fibroblasty do rozmnażania. Komórki śródbłonka naczyń tworzą nowa sieć naczyniową, umożliwiając wczesne odżywienie tkanek. Proces gojenia jest uzależniony od ukrwienia danej okolicy.
Gorsze ukrwienie rany oraz zużycie tlenu przez leukocyty, powoduje spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w tkance do około 10 mm Hg, ,a czasem nawet do zera. Brak tlenu pogarsza funkcję zabijania bakterii przez leukocyty. Czynniki takie jak niskie stężenie tlenu i pH, wysokie dwutlenku węgla i mleczanów, spadek potencjału oksydoredukcyjnego to czynniki sprzyjające zakażeniu.
Dodatkowo prawdopodobieństwo zakażenia rany jest tym większe, im więcej bakterii będzie obecnych w miejscu cięcia, uszkodzenia.
Ogólnie obecność bakterii ranie można opisać jako:
1. skażenie rany – obecność nie namnażających się mikroorganizmów
2. kolonizacja rany – obecność namnażających się bakterii, ale bez wpływu na gospodarza
3. krytyczna kolonizacja – pojawia się, gdy zwiększona liczba namnażających się bakterii opóźnia gojenie
4. zakażenie rany – obecność namnażających się bakterii i negatywny wpływ na gospodarza
Prawidłowe gojenie się rany stanowi wynik kontrolowanej równowagi między procesami prowadzącymi do powstania nowej tkanki a procesami destrukcyjnymi, koniecznymi do usunięcia tkanki uszkodzonej. Zmiana któregokolwiek z tych procesów może prowadzić do stanu niegojenia się i powstania rany przewlekłej.
Dalsze etapy zakażenia omawiane przy poszczególnych rodzajach ran.
c. Miejscowe i ogólnoustrojowe objawy zakażenia rany
Do podstawowych objawów miejscowych każdej rany zaliczamy: zaczerwienienie, obrzęk ocieplenie, ból, obecność ropy i zaburzenie funkcji. Z objawów ogólnoustrojowych występujących u chorego z rozległą zakażoną raną jest leukocytoza i gorączka oraz objawy ze strony innych narządów i tkanek w sytuacji uogólnienia się infekcji (przedostania się drobnoustrojów do krwi). Szczegółowo ten problem jest omówiony przy każdym rodzaju rany.
d. Czynniki etiologiczne zakażenia ran
Ze względu na różne patomechanizmy ran i przyczynę uszkodzenia tkanek występują różne czynniki etiologiczne doprowadzające do zakażenia. Szczegółowo zostaną wymienione przy omawianiu poszczególnych form klinicznych ran.
Ad.2a Zakażenia rany pooperacyjnej /obecna nazwa zakażenie miejsca operowanego (ZMO)/
Ogólne wiadomości dotyczące patomechanizmu zakażenia rany pooperacyjnej został omówiony w rozdz.1b.
Prawie wszystkie rany chirurgiczne ulegają zanieczyszczeniu bakteryjnemu, przy czym do rozwoju zakażenia dochodzi rzadko. Spowodowane jest ogólnymi i miejscowymi reakcjami obronnymi ustroju. Między odpornością organizmu a zjadliwością mikroorganizmów istnieje prosta zależność. Kontaminacja pola operacyjnego bakteriami Gram- ujemnymi w liczbie większej niż 105 na gram tkanki lub cm2 powierzchni i bakteriami Gram – dodatnimi w liczbie 103 – 104znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia.
Wiele czynników sprzyja rozwojowi zakażenia – omówione są one poniżej.
Można je podzielić na dwie grupy:
1. czynniki zależne od chorego, w dużej mierze tzw. niezależne
2. czynniki zależne od środowiska, zależne od postępowania
Do tych pierwszych należą:
a. wiek krańcowy (noworodki, chorzy w podeszłym wieku)
b. stan odżywienia (otyłość, niedowaga wysokiego stopnia)
c. cukrzyca, niedokrwistość, inne choroby metaboliczne
d. palenie tytoniu i inne używki
e. współistniejące zakażenia
f. zaburzona odpowiedź immunologiczna
Do drugich:
a. architektura bloku operacyjnego
b. przygotowanie zestawów operacyjnych
c. zachowanie personelu bloku
d. przygotowanie aparatury medycznej mającej kontakt z polem operacyjnym
e. przygotowanie pacjenta
f. sprzątanie bloku operacyjnego
g. długość pobytu szpitalnego przed zabiegiem
h. długość trwania zabiegu
i. tryb zabiegu (nagły, planowany)
j. rodzaj procedury zabiegowej
Czynnik(i) etiologiczne zakażeń miejsca operowanego mogą być różne. Istnieje ścisła zależność pomiędzy miejscem operacji a prawdopodobieństwem wystąpienia określonego rodzaju patogenu, a więc jest związane zarówno z procedurą operacyjną jak i z daną dziedziną chirurgiczną.
Pewne potwierdzenie czynnika etiologicznego jakiejkolwiek postaci klinicznej zakażenia możliwe jest jedynie na podstawie przeprowadzenia diagnostycznego badania mikrobiologicznego. Natomiast określenie przypuszczalnego czynnika zakażenia miejsca operowanego jest następujące.
Kardiochirurgia - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, Pseudomonas aeruginosa
Neurochirurgia - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Ortopedia - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas i Acinetobacter)
Chirurgia naczyniowa - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne
Chirurgia ogólna - pałeczki Gram- ujemne, bakterie beztlenowe, grzyby drożdżopodobne
Urologia - pałeczki Gram – ujemne
Chirurgia okulistyczna – Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne
Ginekologia i położnictwo - pałeczki Gram-ujemne,paciorkowce, bakterie beztlenowe
Torakochirurgia - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas i Acinetobacter)
Rodzaj czy nawet gatunek czynnika etiologicznego ZMO jest także uzależniony od rodzaju ZMO (powierzchowne, głębokie, narządowe).
Drobnoustroje powodujące ZMO mogą być pochodzenia endogennego lub egzogennego, chociaż zakażenie rany operacyjnej jest najczęściej spowodowane przez florę endogenną, znacznie rzadziej przez drobnoustroje pochodzące od innego pacjenta, personelu lub ze środowiska.
Definicje i kryteria rozpoznawania zakażenia miejsca operowanego
Określenie „rana operacyjna" zostało zastąpione określeniem „miejsce operowane". Oznacza ono zarówno okolicę nacięcia (zakażenie okolicy nacięcia), jak i narząd lub jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w trakcie zabiegu operacyjnego (zakażenie narządu lub jamy/przestrzeni). Rozpoznanie zakażenia miejsca operowanego musi spełniać jedno z poniższych kryteriów i co najmniej jeden z poniższych warunków :
1. Zakażenie miejsca nacięcia
A. powierzchowne:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego. Stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną okolicy nacięcia.
Warunki:
1. występuje ropny wyciek z miejsca nacięcia
2. wyizolowano drobnoustrój z miejsca nacięcia w posiewie płynu lub tkanki pobranej w warunkach aseptycznych
3. obecny jest co najmniej jeden z objawów klinicznych stanu zapalnego: ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, zwiększone ocieplenie w okolicy rany, a lekarz świadomie otworzył ranę (z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew z miejsca nacięcia jest ujemny)
4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza
B. głębokie:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, jeśli nie stosowano implantów lub w okresie do 1 roku, jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant. Stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w okolicy nacięcia (powięzi, mięśnie).
1. występuje ropny wyciek z głębokich warstw w okolicy nacięcia – z drenu, (ale nie z narządu lub jamy)
2. doszło do samoistnego otwarcia głębszych warstw rany lub lekarz świadomie otworzył ranę oraz występuje, co najmniej jeden z następujących objawów klinicznych: gorączka > 38°C, ból zlokalizowany w okolicy nacięcia, tkliwość uciskowa (z wyjątkiem sytuacji gdy posiew z miejsca nacięcia jest ujemny)
3. stwierdza się obecność ropnia w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub w badaniu radiologicznym
2. Zakażenie narządu lub jamy/przestrzeni
Zakażenie rozwinęło się w okresie 30 dni od zabiegu chirurgicznego, jeśli nie stosowano implantów lub w okresie do 1 roku, jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant. Stan zapalny może dotyczyć każdego narządu lub jamy/przestrzeni nie objętych zabiegiem z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia.
1. występuje ropny wyciek z drenu umieszczonego w narządzie lub jamie/przestrzeni poprzez niezależny kanał
2. wyizolowano drobnoustrój z posiewu płynu lub tkanki pobranych w warunkach aseptycznych bezpośrednio z narządu lub jamy
3. stwierdza się obecność ropnia lub innych objawów stanu zapalnego w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub w badaniu radiologicznym
Przykładem takiego zakażenia jest np. ropień podprzeponowy po apendektomii.
Dane na temat zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego są zawarte
w rozdziale dotyczącym rekomendacji PTZS.
Ad.2b Zakażenia rany oparzeniowej
Od wieków zakażenie rany oparzeniowej stanowi główne niepożądane zjawisko w leczeniu oparzeń.
W literaturze zajmującej się oparzeniami podczas ostatnich 50 lat jest bardzo wiele prac poświęconych florze drobnoustrojowej rany oparzeniowej. Już w 1933 roku Aldrich donosił, że dominującym czynnikiem etiologicznym w ropiejących ranach po oparzeniu jest paciorkowiec b‑hemolityczny. Problematyka drobnoustrojów i ich rola w zakażeniu rany oparzeniowej w latach 1924-44, 1951-53 i 1957-60 została szczegółowo opracowana i przedstawiona przez dwie grupy autorów. Zjawisko to cechuje duża zmienność w czasie. W początkowym okresie (lata 40-te) dominującą florą bakteryjną dla ran oparzeniowych był b‑hemolityczny paciorkowiec i gronkowiec złocisty. Szerokie, również profilaktyczne, stosowanie penicyliny doprowadziło w następnych latach do wyelimin...
sysl