RZS

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów jest procesem immunologicznie zależnym i pierwotnie dotyczy błony maziowej stawów. Etiologia choroby wciąż nie została poznana. Istnieją jednak przesłanki, że czynnikami wyzwalającymi są: infekcja wirusowe, bakteryjna, głodzenie, znaczny wysiłek, uraz czy stres. Ponadto wśród czynników wyzwalających chorobę wymienia się czynniki środowiskowe, palenie tytoniu oraz długotrwałe napięcie nerwowe. Stwierdza się także różnice w częstotliwości zachorowań w zależności od strefy geograficznej. RZS charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych prowadzącą do niepełnosprawności kalectwa i przedwczesnej śmierci.

Choroba występuje u osób w różnym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentów  początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno – paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno – paliczkowych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała i nadmiernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni międzykostnych i glistowatych. W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. Może jednak rozpocząć się nietypowo – zmianami zapalnymi jednego dużego stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym.

Kryteria diagnostyczne wg ACR (American College of Rheumatology):

Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie choroby. Objawy określane przez kryteria od 1 do 4 muszą być obserwowane przez okres co najmniej 6 tygodni

Obowiązujące kryteria spełniają swoją funkcję w przpadkach choroby zaawansowanej, dłużej trwającej oraz przebiegającej w sposób typowy. W zwiąku z faktem, iż kryteria te są dość zawodne należy podkreślić, że postawienie właściwej diagnozy nie jest w tym okresie na ich podstawie możliwe. Stosowanie ich w tej fazie r.z.s. może nawet niekiedy stać się przyczyną wielomiesięcznego opóźnienia we włączeniu  właściwego leczenia.

Dlatego należy zawsze przed ustaleniem rozpoznania przeprowadzić szczegółową diagnostykę różnicową która wymaga wykluczenia takich jednostek chorobowych jak:

·        toczeń rumieniowaty układowy i inne ch. tk. Łącznej, jak zapalenie skórno – mięśniowe, wielomięśniowe, zespół Sjőgrena, twardzina czy polymialgia reumatyczna,

·        reaktywne zapalenie stawów,

·        postać nadżerkowa ch. Zwyrodnieniowej rąk,

·        nowotwory – zwłaszcza ch. Poliferacyjne układu krwiotwórczego i siateczkowo – śródbłonkowego,

·        ch. Z zajęciem stawów na podłożu metabolicznym i endokrynologicznym,

·        zakażenia bakteryjne i wirusowe (aktywne zapalenie wątroby HBS, HCV, bakteryjne zapalenie wsierdzia, HIV)

RĘKA REUMATOIDALNA

              W przebiegu r.z.s. wcześnie dochodzi do zniekształceń dłoni. Ból, obrzęk oraz sztywność stawów nadgarstkowych, śródręczno – paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych pacjent odczuwa najczęściej w godzinach rannych. Obrzęk tych stawów, powstały na skutek ich zapalenia, nadaje palcom charakterystyczny wrzecionowaty kształt, a zajęcie stawów jest najczęściej symetryczne. Podczas badania stwierdza się również większe ucieplenie skóry powyżej tych stawów któremu na ogół towarzyszy zaczerwienienie.

Często występuje rumień dłoniowy – prawdopodobnie związany z zaburzeniami ze strony ukł. autonomicznego oraz ze zmianami naczyniowymi o charakterze vasculitis. Ponadto obserwuje się zaniki mięśni kłębu, kłębika, międzykostnych i glistowatych. Prowadzi to do oslabienia siły chwytu i sprawności manualnych ręki, co znacznie upośledza wykonywanie czynności samoobsługi. Często stwierdza się parestezje w obrębie kciuka oraz palców 2 i 3. Dochodzi do przykurczy w stawach nadgarstkowych i palców, do rozluźnienia aparatu więzadłowego, co w konsekwencji często prowadzi do podwichnięć i zwichnięć stawów. W bardziej zaawansowanych postaciach choroby obserwuje się następujące deformacje:

·        zniekształcenie typu łabędzia szyja,

·        palce butonierkowate,

·        odchylenie ulnarne (łokciowe) palców,

·        zniekształcenia kciuka,

·        ręka lornetowata,

·        zespół cieśni kanału nadgarstka,

·        zmiany zapalne pochewek ścięgien prostowników palców i nadgarstka,

·        patologiczne przerwanie ścięgien palców,

·        zrosty kostne,

Rozróżnia się 4 stopnie zaawansowania zmian deformacyjnych w obrębie ręki:

I° – chory potrafi czynnie skorygować deformacje

II° – deformację skorygowaną biernie chory jest w stanie utrzymać czynnie

III° – deformację można skorygować tylko biernie

IV° – deformacji nie można skorygować biernie

W I° i II° deformacji pracę ręki można poprawić, stosując funkcjonalne ortezy ręki. W III° i IV° deformacji konieczne jest leczenie operacyjne lub dostosowanie uchwytu narzędzi pracy.

Ddeformacja typu „łabędzia szyja”

Powstaje wskutek przesunięcia ścięgien z bocznych powierzchni palców; dochodzi do przeprostu w stawach międzypaliczkowych bliższych (PIP) i zgięcia w stawach międzypaliczkowych dalszych

Ćwiczenia w I° deformacji typu „łabędzia szyja”

1. Przedramiona położone na stole, ręce na przedmiotach półkolistych, o dużej średnicy, umożliwiającej podparcie sklepienia poprzecznego ręki. Pacjent wykonuje ruchy zgięcia i wyprostu w stawach międzypaliczkowych bliższych (PIP).

2. Stopniowe zmniejszanie średnicy kulistego przedmiotu.

3. Ćwiczenia wolne.

Ćwiczenia w II° deformacji „ łabędzia szyja”

Ćwiczenia jak w I° deformacji. Pacjent koryguje deformację biernie drugą ręką, a czynnie utrzymuje poprawne ustawienie.

Orteza w I° i II° deformacji obejmuje przedramię i dłoń, paliczki bliższe palców II–V do wysokości stawów międzypaliczkowych bliższych (PIP). Zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych (MCP) wynosi 15–20°. Po stronie dłoniowej orteza domodelowana odtwarza sklepienie poprzeczne ręki. Orteza ta zabezpiecza przed odchyleniem łokciowym palców, umożliwia udział paliczków środkowych i dalszych w chwycie. Ponadto ogranicza ruch w stawach śródręczno-paliczkowych i powierzchnię czuciową dłoni.

Deformacja typu „palce butonierkowate”

Powstaje w skutek pęknięcia podłużnego taśmy prostownika palca i zsunięcia się jej na bok stawu międzypaliczkowego bliższego (PIP), poniżej osi obrotu. Dochodzi do przykurczu w stawie międzypaliczkowym bliższym z przeprostem w stawie międzypaliczkowym dalszym

Leczenie zachowawcze tej deformacji ma na celu:

·        zapobieganie przykurczowi zgięciowemu w stawie międzypaliczkowym bliższym (PIP),

·        zapobieganie przeprostowi w stawach śródręczno - paliczkowych (MCP) i międzypaliczkowych dalszych (DIP).

Odchylenie ulnarne palców

dewiacja łokciowa w stawach śródręczno-paliczkowych II - V. Jest ono początkowo kompensowane przez promieniowe odwiedzenie nadgarstka – tzw. ręka „bagnetowata”

Prawidłowe czynniki anatomiczne nasilające dewiację łokciową:

·        dołokciowa komponenta długich zginaczy palców podczas uchwytu,

·        kształt główek kości śródręcza (IV i V są skierowane łokciowo w warunkach prawidłowych, kłykieć promieniowy ma bardziej wystający brzeg),

·        promieniowe więzadło poboczne jest dłuższe i cieńsze niż łokciowe, ulega zatem łatwiejszemu rozciągnięciu,

·        czynniki związane zmięśniami wewnętrznymi, a zwłaszcza przyczepy łokciowe tych mięśni, które są silniejsze niż promieniowe; również odwodziciel palca V pociąga go w kierunku łokciowym,

·         czynności dnia codziennego, w rodzaju otwierania drzwiczek samochodowych, ruchy odkręcania, ruchy związane z uchwytem sprzyjają wywieraniu na palce siły w kierunku łokciowym.

Zapobieganie i leczenie deformacji odchylenia łokciowego palców

W okresie I° – ćwiczenia czynne mające na celu odtworzenie prawidłowego stereotypu pozycji ręki.

W okresie II° – ćwiczenia jak w I°, korekcje deformacji odchylenia łokciowego palców pacjent wykonuje biernie za pomocą drugiej ręki, a skorygowaną pozycję utrzymuje czynnie. W deformacji odchylenia łokciowego połączonego z promieniowym odchyleniem nadgarstka wykorzystywane są ortezy (elastyczne, lekkie, funkcjonalne, wcześnie stosowane).

Rehabilitacja pacjentów chorych na RZS jest działaniem wielokierunkowym, ponieważ choroba dotyczy całego ustroju. Celem rehabilitacji jest:

·        wygaszenie procesu zapalnego, zwalczanie bólu i odruchowego napięcia mięśni,

·        zapobieganie powstawaniu zniekształceń narządu ruchu i usuwanie już istniejących deformacji,

·        jak najszybsze przywrócenie możliwie jak najlepszej sprawności fizycznej i psychicznej,

·        wytyczenie drogi do rehabilitacji społecznej i zawodowej.