19. Leki zwiotczające mięśnie. Cele, zasady stosowania.doc

19. Leki zwiotczające mięśnie. Cele, zasady stosowania.

leki zwiotczające

ü      Zwiotczenie mięśni

1.Zniesienie skurczu mięśni w odpowiedzi na bodźce bólowe

2.Umożliwienie intubacji

3.Dostęp do pola operacyjnego

4.Prowadzenie oddechu zastępczego

Leki zwiotczające

1. Przerywają przewodnictwo nerwowo- mięśniowe
2. Wprowadzone od 1942 – kurara
3. Konieczne jest przy ich stosowaniu prowadzenie oddechu zastępczego

Działanie:

1. Działają na płytkę nerwowo-mięśniową
2. Blokują przewodnictwo pomiędzy włóknem nerwowym /nerwem ruchowym/ a

włóknem mięśniowym. Przenośnikiem pobudzenie  w obrębie płytki motorycznej jest acetylocholina, rozkładana przez cholinesterazę acytylocholinową

Leki zwiotczające

1. Nie działają na nerwy czuciowe
2. Nie działają przeciwbólowo
3. Nie działają nasennie
4. Stanowią uzupełnienie znieczulenia ogólnego
5. Pozwalają na prowadzenie wentylacji mechanicznej u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii

Mechanizm działania

1.Depolaryzujące

2.Niedepolaryzujące

ü     Działanie depolaryzujące

- Budowa przypominająca acetylocholinę

- Działają dłużej

- Wywołują zwiotczenie, poprzedzone wystąpieniem drżeń włókienkowych / skurczy/w  obrębie mięśni twarzy, szyi, kończyn

- Skurcze wywołują wyrzut K (wzrost stężenia K we krwi)

- Drżenia włókienkowe – bóle mięśniowe w okresie pooperacyjnym

- Powodują wzrost ciśnienia śródczaszkowego, sródgałkowego, śródżołądkowego

- Zapobieganie drżeniom: podawanie wcześniejsze małej dawki leku niedepolaryzującego/np. 1-1,5 mg Pawulonu, 1 mg Norcuronu, 3- 5 min przed podaniem/

- Blok depolaryzujący trwa 3- 5 min

- Ustępuje samoistnie

- Nie ma leku znoszącego to działanie

Chlorek susksametonium - Skolina

1. Stosowany do intubacji
2. Może być stosowany do krótkotrwałych znieczuleń
3. Przy stosowaniu powtarzanych dawek – możliwość wystąpienia bloku podwójneg
4. Ampułki po 200 mg
5. Dawkowanie 0,5 – 1,0 mg/kg c.c
6. Wyjątkowo im 2-3 mg/kg c.
7. Przeciętnie rozpuszczany 100mg/10 ml (10 mg/1 ml)
8. Po 40 – 60 sek -zwiotczenie mięśni
9. Ustępuje po 4-6 min

Wady:

1. Może wywoływać hypertermię złośliwą
2. Wzrost przejściowy K we krwi /poparzeni 3tyg-3 m-c,rozległe zmiażdżenie mięśni,poprzeczne uszkodzenie rdzenia,niewydolność nerek, neuropatie/–możliwość zaburzeń rytmu
3. Wzrost ciśnienia ICP,IOP, śródżołądkowego/ regurgitacja/
4. Przy dawkach powtarzanych – bradykardia
5. Uwalnia histaminę – powodując reakcje alergiczne/wysypka, skurcz oskrzeli,
6. U pacjentów z niedoborem pseudcholinesterazy wydłużenie bloku depolaryzacyjnego= przedłużone utrzymywanie się zwiotczenia

Schemat podawania

1. podanie dawki leku niedepolaryzująceo

2. uśpienie

3. podanie wyliczonej dawki skoliny

4. ntubacja

5. po kontroli intubacji i po stwierdzeniu braku przedłużonego działania skoliny – podanie wyliczonej dawki leku zwiotczającego niedepolaryzującego

Ostrożnie stosowana:

1. Urazy czaszkowo-mózgowe, gałki ocznej
2. Zagrożenie regurgitacją
3. Oparzeni, zespoły zmiażdżenia mięśni
4. Zagrożenie hypertemią
5. Możliwy niedobór pseudocholinesterazy osoczowej

ü     Działanie niedepolaryzujące

Blokada niedepolaryzująca

1. Mają powinowactwo do płytki końcowej
2. Wypierają acetylocholinę z połączeń
3. Blokada impulsów z zakończeń nerwowych
4. Powodują zwiotczenie mięśni poprzez ograniczenie dostępu acetylocholiny – nie dochodzi do skurczu włókien mięśniowych

Blok niedepolaryzacyjny

Nie wywołują drżeń pęczkowych

Istnieje możliwość odwrócenia ich działania poprzez zablokowanie esterazy cholinowej- wzrost acetylocholiny- przełamanie ilościowe bloku

Leki niedepolaryzacyjne

Mogą być stosowane w

1.dawkach pojedynczych,

2.dawkach powtarzanych,

3.we wlewie ciągłym

- I dawka nasycająca

- II dawka /i kolejne uzupełniające 1/3 – ¼ dawki wyjściowej

Leki niedepolaryzujące

1. Różna budowa chemiczna
2. Różna siła, czas działania
3. Różne działania uboczne
4. Indywidualna wrażliwość pacjenta
5. Działanie zależne od metabolizmu pacjenta/zdolności wydzielania
6. Działanie zwiotczające nasilają wziewne środki znieczulenia ogólnego

Leki niedepolaryzujące

1. Antybiotyki/streptomycyna,gentamycyna,amikacyna,linkomycyna/
2. Leki miejscowo znieczulające/lignokaina,bupiwakaina/
3. Hypotermia, ¯ K

!Nasilają działanie tych leków!

Wady:

1. U starszych – możliwe wydłużenie czasu działania
2. Większa wrażliwość u noworodków
3. U starszych dzieci – możliwe większe zapotrzebowanie
4. Leki niedepolaryzujące
5. Powodują blokadę zwojów autonomicznych –zmniejszenie oporu obwodowego ¯ RR – odruchowa tachykardia -­ RR

Działanie:

Początek działania: po 1,5 – 3 min

Czas działania: 15 – 45 min w zależności od rodzaju leku

Stosowane:

1. Intubacja w zabiegach planowych

2. podtrzymywanie zwiotczenia w znieczuleniu ogólny,

3. prowadzenie wentylacji mechanicznej w OIT

Leni nedepolaryzujące
- Słabo metabolizowane w organizmie

- Wydalane drogą nerkową w 30- 90 %

Norcuron – Wekuronium

1. Dawka początkowa : 0,1 mg/kg c.cn(1mg/10 kg c.c)
2. Możliwa intubacji po 90 –120 sek
3. Czas działania 15 – 20 min
4. Można podawać we wlewie 0,6 mg/kg/godz

Zalety:

1. nie uwalnia histaminy /bezpieczny u osób z wywiadem alergicznym
2. w małym stopniu metabolizowany w wątrobie reszta wydzielana żółcią /bezpieczny u osób z chorobami nerek/
3. nie wywiera wpływu na układ sercowo- naczyniowy
4. amp: 4mg, 10 mg

Pankuronium – Pavulon

1. Stosunkowo długi czas działania
2. Wydalany przez nerki /nie w niewydolności nerek/
3. Może powodować ­tętna, niewielki ­ RR /przydatne u pacjentów hypowolemicznych, z krwawieniem/

Pavulon:

1. Dawka początkowa 0,1 mg/kg
2. Intubacja po ok..2 min
3. Czas działania 30 – 40 min
4. Słabo uwalnia histaminę – przydatny u pacjentów z astmą

Esmeron – Rokuronium

1. Pośredni czas działania
2. Dawka początkowa 0,6 mg/kg
3. Możliwa intubacja po 60 – 90 sek
4. Działanie 20 – 30 min
5. Wskazany przy intubacjach pacjentów z przeciwwskazaniami do skoliny amp.50 mg

Tracrium – Atracurium

1. Dawka początkowa 0,5 – 0,6 mg /kg
2. Możliwa intubacja po 90 – 120 sek
3. Działanie 20 – 25 min
4. Możliwe podawanie we wlewie 0,3 mg/kg/godz
5. Niezależna eliminacja od czynności wątroby,nerek
6. Uwalnia histaminę

Mivacurium – Mivacron

1. Podobny do tracrium
2. Krótki czas działania 10 – 15 min
3. Dawka początkowa 0,15 mg/kg
4. Możliwa intubacja po 120 sek
5. Dobry do krótkotrwałych znieczuleń