Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach nagłych u dzieci.docx

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach nagłych u dzieci

Airway management for pediatric emergencies
Joseph D. Tobias 
Pediatric Annals, 1996; 25: 317-20, 323-8
Data utworzenia: 04.10.2002
Ostatnia modyfikacja: 26.05.2008
Pobierz PDF
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/04

Powiązane materiały audiowizualne

"Lotne" szpitalne zespoły szybkiej pomocy w intensywnej terapii
prof. Roman Jaeschke (McMaster University, Ontario, Kanada

Podczas resuscytacji oraz w stanach nagłych u dzieci w pierwszej kolejności należy ocenić drożnoś dróg oddechowych i czynność układu oddechowego, a w razie potrzeby zastosować oddychanie wspomagane lub oddech zastępczy. Niezależnie od przyczyny niewydolności oddechowej (stan astmatyczny, stan padaczkowy, posocznica), zarówno dalsze postępowanie resuscytacyjne, jak i leczenie choroby podstawowej zawiedzie, jeżeli udrożnienie dróg oddechowych oraz próba przywrócenia odpowiedniej wentylacji i natlenowania krwi będą opóźnione lub nieskuteczne. Lekarz udzielający pomocy dziecku w stanie zagrożenia życia może napotkać trudności podczas udrożniania dróg oddechowych. Ponieważ czasu na przygotowanie się do zabiegu jest zwykle niewiele, należy wcześniej odpowiednio przeszkolić personel medyczny.[1]

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych u dzieci po urazie różni się nieco od postępowania w innych przypadkach. Konieczna jest wówczas stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa. Dopóki się tego nie wykluczy, należy założyć, że u każdego dziecka po urazie kręgosłup szyjny jest uszkodzony. Rozpoznanie ułatwia dokładne badanie fizykalne i radiologiczne kręgosłupa. W stanach nagłych zwykle jednak nie ma czasu na ich wykonanie, dlatego należy zastosować takie metody udrożniania dróg oddechowych i intubacji, które są nieszkodliwe nawet w przypadku istnienia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. W artykule omówiono metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych w stanach zagrożenia życia u dzieci (p. także s. 127 - przyp. red.), z wyjątkiem stanów pourazowych (postępowanie z dziećmi po urazach przedstawiono w innym artykule[2]).

Metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych

Niezależnie od okoliczności cele udrażniania dróg oddechowych są takie same:

·         usunięcie przeszkód anatomicznych,

·         zapobieganie zachłyśnięciu się zawartością żołądka,

·         ułatwienie właściwej wymiany gazów.

W stanach nagłych do czasu wstępnej oceny czynności układu oddechowego wszyscy chorzy powinni otrzymywać 100% tlen przez bezzwrotny układ oddechowy. Aby udrożnić drogi oddechowe, niekiedy wystarczy prawidłowo ułożyć głowę, co uniemożliwia zapadanie się nasady języka i tkanek miękkich gardła (p. "Podstawowe zabiegi reanimacyjne u dzieci. Aktualne [1998] wytyczne European Resuscitation Council", Med. Prakt. - Ped. 1/99, s. 40-43 - przyp. red.). Wiele czynników usposabia dzieci do wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku zapadania się języka lub tkanek miękkich gardła. U dzieci nieprzytomnych (np. w wyniku zamkniętego urazu głowy czy upośledzenia perfuzji mózgu na skutek wstrząsu) napięcie mięśni gardła się zmniejsza, co sprzyja zapadaniu się jego ścian podczas oddychania. Stosunkowo duża w porównaniu z resztą ciała głowa dziecka sprzyja zgięciu szyi, co również upośledza drożność dróg oddechowych. Język jest duży w stosunku do jamy ustnej i łatwiej zapada się do gardła.

Proste czynności mające na celu udrożnienie dróg oddechowych obejmują więc:

·         odpowiednie ułożenie głowy (odgięcie) i zapobieganie zgięciu szyi,

·         wysunięcie żuchwy do przodu lub wprowadzenie rurki ustno-gardłowej.

Dwóch ostatnich czynności lepiej nie wykonywać u chorych pobudzonych lub z częściowo zachowaną przytomnością, ponieważ często są one źle znoszone i wywołują wymioty. U chorych po urazie nie wolno natomiast odginać głowy z uwagi na ryzyko uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego.

Tabela 1. Proponowane rozmaiary laryngoskopów dla dzieci o różnej masie ciała

Przed wykonaniem intubacji dotchawiczej należy zdecydować, jaką wybiera się drogę - przez usta czy przez nos - oraz czy konieczne jest znieczulenie ogólne. Wybór zależy od oceny budowy dróg oddechowych (prawidłowa lub nie) oraz umiejętności lekarza. W większości przypadków wykonuje się intubację przez usta. Intubacja przez nos może spowodować krwawienie, co utrudnia kontrolę wzrokową zabiegu i uniemożliwia jego przeprowadzenie. Intubacja przez nos bez znieczulenia ogólnego może wywołać znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i jest przeciwwskazana u chorych z zamkniętym urazem głowy. Intubacji tą drogą nie można również wykonać u pacjentów po urazie twarzy, w obecności płynotoku lub objawów wskazujących na złamanie podstawy czaszki, takich jak: objaw Battle'a (zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego - przyp. tłum.), krwiak okularowy, krew w jamie bębenkowej. Każdy z tych objawów wskazuje na uszkodzenie blaszki sitowej i bariery między nosogardzielą i przestrzenią wewnątrzczaszkową.

Odpowiednie przygotowanie jest niezbędnym warunkiem właściwego wykonania intubacji. Wyposażenie powinno obejmować: worek samorozprężalny z maską twarzową (typu Ambu lub inny), źródło tlenu (bardzo ważne jest dwukrotne sprawdzenie jego działania), maski twarzowe o odpowiednich rozmiarach, laryngoskopy, rurki intubacyjne, prowadnice, ssak oraz leki. Istnieją 2 typy laryngoskopów: z prostą (Millera) i zakrzywioną łopatką (Macintosha). Przy stosowaniu laryngoskopu pierwszego typu unosi się nagłośnię, umieszczając łopatkę od strony krtaniowej nagłośni, łopatkę zakrzywioną wprowadza się natomiast do dołka nagłośniowego (przy uniesieniu łopatki laryngoskopu nagłośnia się podnosi - przyp. red.). Autor preferuje stosowanie prostej łopatki u dzieci o masie ciała do 15 kg, a zakrzywionej u dzieci większych. Zalecane rozmiary i typy laryngoskopów przedstawiono w tabeli 1. Właściwy rozmiar rurki intubacyjnej dobiera się w zależności od wieku dziecka. U donoszonych noworodków należy stosować rurki o średnicy 3 lub 3,5 mm, a u niemowląt w wieku 2-6 miesięcy - rurki o średnicy 4 mm. Dla dzieci powyżej 6. miesiąca życia odpowiedni rozmiar rurki można w przybliżeniu obliczyć na podstawie następującego wzoru: [wiek (lata) + 16]: 4.

Do intubacji można również użyć takiej rurki, której zewnętrzna średnica jest zbliżona do średnicy piątego (małego) palca ręki dziecka. Powyższe metody są jedynie wstępną wskazówką, a ostateczne określenie rozmiaru rurki intubacyjnej następuje w czasie laryngoskopii i obserwacji jej przechodzenia przez szparę głośni. Intubując nie należy używać zbyt dużej siły - rurka powinna się dać łatwo przesunąć między fałdami głosowymi. Po jej wprowadzeniu do tchawicy powinien pozostać minimalny, wsteczny przeciek powietrza przy ciśnieniu wdechu wynoszącym 20-30 cm H2O.

Nie zaleca się stosowania rurki intubacyjnej z mankietem uszczelniającym u dzieci do 6., a nawet 8. rż., ale należy pamiętać, że to nie sam mankiet, a wywierane przez niego po wypełnieniu ciśnienie powoduje uszkodzenie tchawicy. Jeżeli już używa się rurki z mankietem, jej rozmiar musi być o połowę mniejszy niż to wynika z obliczeń, a mankiet należy wypełnić najmniejszą objętością potrzebną do zahamowania nadmiernego wypływu powietrza.

Potrzebny sprzęt oraz leki należy przygotować przed przyjęciem chorego. Najlepiej jeśli na udzielenie pomocy we wszystkich nagłych przypadkach można przeznaczyć specjalne miejsce lub osobne pomieszczenie. Pozwala to zgromadzić całe wyposażenie w jednym miejscu.

Dodatkowym problemem udzielania pomocy w stanach nagłych jest ryzyko zachłyśnięcia się chorego podczas intubacji. Chorzy ci, w przeciwieństwie do pacjentów poddawanych planowym zabiegom operacyjnym, często spożywali posiłek lub pili przed przybyciem do lekarza. Po podaniu środków uspokajających (lub znieczulających) i zwiotczających mięśnie w czasie intubacji może dojść do biernego lub czynnego zarzucania zawartości żołądka do jamy ustnej. Uraz, ból i lęk opóźniają opróżnianie żołądka, dlatego niezależnie od tego, kiedy chory jadł po raz ostatni, należy założyć, że ma pełny żołądek i stosować zabiegi zmniejszające ryzyko zachłyśnięcia.[3,4] Ryzyko uszkodzenia płuc w wyniku zaaspirowania kwaśnej zawartości żołądka jest związane zarówno z jej objętością, jak i odczynem (pH). Jest ono największe, gdy objętość przekracza 0,4 ml/kg, a pH jest mniejsze niż 2,5. W stanach zagrożenia życia nie ma zwykle czasu na podawanie leków przyspieszającyh opróżnianie żołądka i(lub) alkalizujących jego zawartość. Trzeba więc stosować specjalne metody zapobiegania wymiotom i zachłyśnięciu się, takie jak: uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej podczas intubacji oraz technika szybkiej intubacji z użyciem leków zwiotczających. Nie poleca się natomiast opróżniania żołądka zgłębnikiem, ponieważ postępowanie to nie jest w pełni skuteczne, a ponadto może wywołać wymioty.

Celem techniki szybkiej intubacji jest zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz zabezpieczanie płuc przed aspiracją kwaśnej zawartości żołądka. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą zapobiega biernemu cofaniu się treści z żołądka do jamy ustnej, powoduje bowiem ściśnięcie górnego odcinka przełyku między tą chrząstką i kręgosłupem. Chrząstka pierścieniowata, w przeciwieństwie do chrząstek tchawicy, ma kształt pełnego pierścienia i jej uciśnięcie nie utrudnia wprowadzenia rurki intubacyjnej. Nacisk na chrząstkę należy utrzymywać od momentu utraty przytomności aż do chwili potwierdzenia właściwego położenia rurki intubacyjnej lub do odzyskania przytomności przez chorego, jeżeli nie udało się go zaintubować.

Drugim warunkiem skutecznej intubacji jest właściwe stosowanie szybko działających leków zwiotczających mięśnie i środków znieczulających ogólnie. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko wystąpienia wymiotów podczas intubacji. Technikę szybkiej intubacji powinno się zawsze poprzedzić podaniem 100% tlenu przez szczelną maskę twarzową (przez co najmniej 10 min przy zachowaniu własnego oddechu; należy unikać wentylacji czynnej, jeśli istnieje podejrzenie, że żołądek jest pełny - przyp. konsultanta). Po pełnym natlenieniu typowy dorosły (bez choroby śródmiąższowej płuc lub zmniejszonej czynnościowej pojemności zalegającej) może wytrzymać 4-5 minut bezdechu bez wystąpienia hipoksemii. Czas ten u niemowląt i dzieci może być znacznie krótszy w wyniku większego tempa przemiany materii i zużycia tlenu oraz mniejszej w tym wieku czynnościowej pojemności zalegającej. Użycie pulsoksymetru zapewnia dodatkowy margines bezpieczeństwa, lekarz widzi bowiem, kiedy powinien przerwać próbę intubacji i rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym z maską. W niektórych przypadkach, aby utrzymać odpowiednie natlenowanie krwi, do chwili uzyskania pełnego zwiotczenia umożliwiającego intubację należy ostrożnie wspomagać oddychanie, uciskając jednocześnie chrząstkę pierścieniowatą. Technikę taką można również stosować w celu uzyskania hiperwentylacji przed intubacją dzieci narażonych na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Drogi oddechowe o prawidłowej budowie

Użycie środków uspokajających i znieczulających ogólnie oraz leków zwiotczających mięśnie jest przeciwwskazane, jeżeli podejrzewa się nieprawidłowości w budowie dróg oddechowych. Nie należy podawać tych leków, jeśli istnieje choćby cień wątpliwości, czy intubacja zakończy się powodzeniem - w takich wypadkach należy zastosować inne metody. Jeżeli natomiast drogi oddechowe są prawidłowe, można zastosować technikę szybkiej intubacji po podaniu leków (tab. 2).

Tabela 2. Leki stosowane podczas intubacji i ich dawki

Leki zwiotczające mięśnie dzieli się na depolaryzujące (np. sukcynylocholina) oraz niedepolaryzujące (np. pankuronium, wekuronium, rokuronium). Jako zalety sukcynylocholiny wymienia się szybki początek (30-45 s) oraz krótki czas działania (4-5 min). Krótki czas działania ma szczególne znaczenie u chorych po urazie głowy lub z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego, umożliwia bowiem szybkie przeprowadzenie ponownej oceny ich stanu klinicznego. Rozległe oparzenia, zmiażdżenia oraz różne zaburzenia neurologiczne i choroby nerwowo-mięśniowe stanowią przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny z uwagi na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (tab. 3). Nie wolno jej również podawać chorym z otwartym urazem gałki ocznej, ponieważ skurcz mięśni okoruchowych może spowodować wypchnięcie jej zawartości na zewnątrz i trwałą utratę wzroku. Stosowanie sukcynylocholiny u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest kontrowersyjne. Chociaż wykazano, że powoduje ona niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,[5] szybsze zwiotczenie mięśni pozwala wykonać intubację w krótszym czasie, co poprawia natlenowanie i wentylację, a parametry te są najważniejszymi czynnikami wpływającymi na mózgowy przepływ krwi i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W stanach nagłych, niezależnie od wieku chorego, przed zastosowaniem sukcynylocholiny, aby zapobiec bradykardii, zaleca się podanie małej dawki leku antycholinergicznego, na przykład atropiny (5-10 ug/kg, maks. 0,4 mg).

Tabela 3. Przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny

Jeżeli istnieją przeciwwskazania do podania sukcynylocholiny, należy zastosować niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie. Dostępnych jest wiele różnych preparatów (tab. 4). Różnią się szybkością i czasem działania, metabolizmem i działaniem na układ krążenia. Po podaniu niektórych leków (np. D-tubokuraryny, atrakurium czy miwakurium) może dojść do uwolnienia znacznych ilości histaminy, co ogranicza ich zastosowanie w stanach nagłych. Bromek pankuronium (0,15 mg/kg) po upływie 90-120 sekund powoduje wystarczające do wykonania intubacji zwiotczenie mięśni, a efekt ten utrzymuje się 45-90 minut. Po podaniu leku może wystąpić umiarkowane uwalnianie histaminy oraz wzrost częstotliwości rytmu serca związany z działaniem cholinolitycznym. Bromek pankuronium jest głównie (70-80%) wydalany z moczem, dlatego zwiotczenie mięśni trwa dłużej u chorych z niewydolnością nerek. Wekuronium i rokuronium działają szybciej. Wekuronium nie oddziałuje na układ krążenia, dlatego aby przyspieszyć zwiotczenie, można zwiększyć dawkę leku. Dawka 0,3 mg/kg zapewnia odpowiednie warunki do wykonania intubacji po upływie 60-90 sekund i działa 60-90 minut. Szybszy efekt osiąga się dzięki podaniu wstępnej dawki 0,01 mg/kg 2-3 minuty przed wstrzyknięciem pozostałej części dawki całkowitej wynoszącej 0,15 mg/kg. Nie poleca się jednak stosować tego sposobu w stanach nagłych, gdyż działanie leku może być wówczas zbyt silne. Stosowanie dawki wstępnej proponuje się powszechnie również w przypadku innych leków zwiotczających, ale sposób ten nie jest przydatny w stanach nagłych (do intubacji poleca się stosować krótko działające leki zwiotczające o stosunkowo szybkim początku działania; mimo niekiedy występujących przeciwwskazań najczęściej polecana jest sukcynylocholina - przyp. konsultanta).

Tabela 4. Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie

Problem zbyt wolnego działania niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie zmniejszył się po wprowadzeniu do użytku rokuronium.[6] Dostateczne zwiotczenie osiąga się u większości chorych 60 sekund po jego podania, co czyni rokuronium najszybciej działającym z niedepolaryzujących leków zwiotczających. Podobnie jak wekuronium, rokuronium prawie nie działa na układ krążenia. Efekt po podaniu dawki stosowanej do intubacji (0,6-1,2 mg/kg) utrzymuje się przez 30-60 minut.

Kolejny problem stanowi wybór leków indukujących znieczulenie do szybkiej intubacji (tab. 2). Decydują o nim 2 czynniki: stan hemodynamiczny chorego oraz obecność podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (tab. 5). Jeżeli nie stwierdza się zaburzeń hemodynamicznych, nawet u chorych po zamkniętym urazie głowy można stosować standardowe dawki tiopentalu (4-6 mg/kg) lub propofolu (2-3 mg/kg). Obok znieczulenia niezbędnego do intubacji oba leki zapewniają także ochronę ośrodkowego układu nerwowego. Tak propofol, jak i tiopental zmniejszają bowiem metabolizm mózgu i zapotrzebowanie na tlen, prowadząc do odruchowego zwężenia naczyń mózgowych i obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego.[7,8] Także podanie lidokainy (1,5 mg/kg) 1-2 minut przed intubacją może złagodzić wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowany laryngoskopią (barbiturany i propofol nawet w dużych dawkach nie wykazują działania osłaniającego mózg przed niedotlenieniem; w omawianych sytuacjach konieczne jest zastosowanie leku szybko działającego [najczęściej jest to krótko działający barbituran], z którym lekarz ma doświadczenie - przyp. konsultanta).

Tabela 5. Dobór leku indukującego znieczulenie do intubacji w zależności od ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz stanu układu krążenia

Gdy występują zaburzenia hemodynamiczne, a chory nie doznał zamkniętego urazu głowy, można zastosować etomidat (0,2-0,3 mg/kg) lub ketaminę w małej dawce (0,5-1,0 mg/kg).[9] Żaden z powyższych leków nie wpływa w istotny sposób na układ krążenia. Chociaż ketamina wykazuje bezpośrednie ujemne działanie inotropowe, powoduje również uwolnienie endogennych amin katecholowych, których działanie na ogół przewyższa jej negatywny wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego, co w końcowym efekcie powoduje wzrost częstotliwości rytmu serca i średniego ciśnienia tętniczego. Ponieważ ketamina podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe, niewskazane jest jej stosowanie u pacjentów po ciężkich zamkniętych urazach głowy. Jest natomiast lekiem z wyboru do intubacji chorych z nadreaktywnością oskrzeli, ponieważ uwolnienie endogennych amin katecholowych może mieć korzystny wpływ w razie skurczu oskrzeli. Chorym po zamkniętym urazie głowy, u których występują zaburzenia hemodynamiczne, można podać etomidat, który oprócz znieczulenia obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe (działając podobnie do propofolu i tiopentalu), bez niekorzystnego wpływu na rzut serca i obwodowy opór naczyniowy.

Po wykonaniu intubacji właściwe położenie rurki intubacyjnej można potwierdzić jednym z następujących sposobów: bezpośrednią obserwacją rurki przechodzącej między fałdami głosowymi, osłuchiwaniem klatki piersiowej (symetria szmeru pęcherzykowego - przyp. red.), stwierdzając zaparowanie w rurce intubacyjnej, wykazując CO2 w powietrzu wydechowym (kapnometria), stwierdzając pierścienie chrzęstne tchawicy po przejściu bronchofiberoskopem przez rurkę intubacyjną lub za pomocą radiogramu klatki piersiowej. Kapnografia (graficzny zapis stężenia CO2 w wydychanym powietrzu - przyp. red.) lub pomiar końcowo-wydechowego stężenia CO2 (kapnometria) są dodatkowymi metodami przydatnymi w kontroli położenia rurki intubacyjnej i powinno się je stosować rutynowo w każdym przypadku intubacji. Po upewnieniu się, że rurka jest prawidłowo umiejscowiona, unieruchamia się ją plastrem (plaster przyklejony do skóry szybko się odkleja pod wpływem śliny lub wydzieliny, a umocowanie rurki musi być pewne; najlepiej ściśle obwiązać rurkę tasiemką i zawiązać ją dookoła szyi na kokardkę, co umożliwia szybkie jej rozwiązanie na wypadek konieczności szybkiego usunięcia rurki - przyp. konsultanta). Po jej oklejeniu należy ponownie ocenić symetrię szmeru pęcherzykowego i wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej, a następnie odbarczyć żołądek zgłębnikiem wprowadzonym przez nos lub usta.

Niepowodzenie intubacji

Jeżeli nie można zaintubować pacjenta po podaniu leku znieczulającego i zwiotczającego, należy podjąć natychmiastową decyzję co do dalszego postępowania. Można ponowić próbę intubacji po zmianie ułożenia głowy chorego, łopatki laryngoskopu i(lub) po uciśnięciu krtani w celu lepszego uwidocznienia głośni. Jeśli próba ponownie kończy się niepowodzeniem, należy podać 100% tlen przez szczelnie dopasowaną maskę twarzową i rozpocząć wspomaganie oddychania. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą trzeba utrzymać dopóki pacjent nie odzyska przytomności. Od tej chwili należy się kierować algorytmem (rys.) postępowania w przypadku nieudanej intubacji, który ...