KARTA CZYNNOŚCI NADZORU.docx

nr porz. wykazu Doz ……………………..

nr porz. wykazu D …………………….….

sygnatura akt ………………………………..

…..…………………………………………………………………

(imię i nazwisko kuratora zawodowego/społecznego*)

dot. dozorowanego: .........................................................

za miesiąc ………………………………... 20……….. roku

Data, godzina, miejsce i rodzaj

czynności

(wizyta zapowiedziana/ niezapowiedziana*, kontakt w m. zam. dozorowanego/w innym miejscu* (jakim), rodzaj kontaktu: osobisty/telefoniczny*, rodzaj rozmowy (informacyjna, ostrzegawcza porada), osoba rozmówcy, inne źródło informacji (jakie))

Uzyskane informacje oraz ustalenia

(uzyskane dokumenty i informacje, ewentualne uwagi lub oświadczenia dozorowanego)

Uwagi własne

(uwagi i zamierzenia w zakresie sprawowania dozoru)

1

2

3

Realizacja obowiązku probacyjnego:

Uwagi i polecenia kuratora zawodowego:

..………………………………………………………..………………………………………………………..………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..................

Proponowany miesięczny ryczałt: ….…. %

…………………………………………….

………………………………………………

(data, pieczęć i podpis kuratora zawodowego akceptującego wpis*)

(data i podpis kuratora społecznego/zawodowego*)