...........……………………...... …………………………
(pracodawca oraz jego siedziba) (miejscowość i data) lub miejsce zamieszkania)
.........................................
(nr REGON – EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że ............................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
imiona rodziców ...........................................................................................................
urodzony ......................................................................................................................
(data urodzenia)
był zatrudniony ............................................................................................................
(pracodawca)
w okresie od .................................................. do .........................................................
w wymiarze ..................................................................................................................
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę ................................................ ......................................................................................................................................
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania ..............................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) .................................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia ..............................................................................................................
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik:
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
...............................................................................................................................................,
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym .................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku
kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego …………………………………………….....…………
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy ............................................................................
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres ................................................................... dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie
– zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy………….. ................................................................................................................................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym,
w którym ustał stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 k.p. ............................................................................................................................
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie ...................................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze……… ...................................................................................................................................................
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy ...........................................................................................................
10) ...........................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) .........................................................................................................................................
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r.
do dnia 31 grudnia 2003 r.)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
...............................................................................................................................................
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
.................................................................................................................................................
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
……………………………………………
(pieczęć i podpis pracodawcy
lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w…………………………………………...
(podstawa prawna – art. 97 § 21 Kodeksu pracy)
SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY
1. Numer REGON‑EKD – stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd statystyczny.
2. W ust. 1 – pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi wykazuje również okres jego pracy u poprzedniego pracodawcy i wskazuje tego pracodawcę,
– pracodawca wykazuje również okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniej umowy o pracę lub poprzednich umów o pracę, zgodnie z art. 97 § 11 Kodeksu pracy.
3. W ust. 3 lit. a pracodawca podaje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych w art. 30 § 1 Kodeksu pracy, a w przypadku rozwiązania stosunku pracy za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia – dodatkowo wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie,
W lit. b pracodawca wskazuje podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy, jeżeli do rozwiązania tego stosunku dochodzi w trybie określonym w art. 231 § 4 lub 5, w art. 48 § 2, w art. 683 lub w art. 201 § 2 Kodeksu pracy.
4. W ust. 4 w pkt 1 pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje się liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy,
– w pkt 8 pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika przy wykonywaniu prac, o których mowa w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz.U. Nr 8, poz. 43, z 1985 r. Nr 7, poz. 21, z 1991 r. Nr 39, poz. 167, z 1992 r. Nr 102, poz. 520, z 1996 r. Nr 63, poz. 292, z 1997 r. Nr 61, poz. 377 oraz z 1998 r. Nr 162, poz. 1118) – na stanowiskach ustalonych zgodnie z § 1 ust. 2 tego rozporządzenia,
– w pkt 9 pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy, wynikające z ustaw, układów zbiorowych pracy i regulaminów,
– w pkt 10 pracodawca wskazuje przypadające w okresie zatrudnienia okresy nieskładkowe określone w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
W ust. 6 pracodawca zamieszcza informację:
1) o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych;
2) na żądanie pracownika:
a) o wysokości i składnikach wynagrodzenia,
b) o uzyskanych kwalifikacjach,
c) o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy, o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 5 ust. 3 rozporządzenia, przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją i opatruje datą.
gonzo181