(imię i nazwisko pracownika)
Marka samochodu
Nr rejestracyjny
Poj. silnika
EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU W MIESIĄCU ROK
Lp.
Data wyjazdu
Trasa skąd-
-dokąd
Cel wyjazdu
Ilość przejechanych kilometrów
Stawka
za 1km
przebiegu
Wartość
Uwagi
Sporządzono dnia
Oświadczam, że ww. przebieg pojazdu jest zgodny ze stanem faktycznym.
..................................................
(podpis pracownika)
Zatwierdzam
……………………………………………
(podpis pracodawcy
lub osoby działającej w jego imieniu)
gonzo181