Rehabilitacja - Amputacje

Amputacje

Wskazania do amputacji:

- bezwzględne

a) pierwotne (natychmiastowe):

                            * amputacje dokonane przez urazy

                            * zgorzel gazowa

              b) wtórne (odroczone)

* konieczność amputacji ale dysponowanie czasem aby przygotować chorego do zabiegu, przeanalizować poziom i sposób objęcia kończyny np. głębokie poparzenia, odmrożenia, niedokrwienie kończyn z martwicą tkanek.

- względne

Główne czynniki amp. naczyniowej:

- następstwa cukrzycy

- niedokrwienie miażdżycowe

1.      Amputacje w chorobach tętnic kończyn (naczyniowe)

A. Np. zgorzel ischemiczny

-stały ból kończyn z niedokrwieniem oraz rozległym owrzodzeniem troficznym

B. Wybór poziomu i techniki amp. w chorobach tętnic

O wyborze poziomu decyduje stan ogólny chorego chorego miejscowy kończyny, a przede wszystkim potencjał gojenia kikuta oraz potencjał chodzenia w protezie i niezależność niezależność czynnościach codziennych. Klinicznie oceniamy granicę występowania martwicy, obrzęk, zaczerwienienie, zakres ocieplenia oraz jej kolor.

Poziom odjęcia z czynników lokalnych decydują:

- zasięg martwicy i zakażenia

- stan skóry i mięśni na poziomie płatów skórnych podczas amputacji; skóra musi być ciepła, ukrwiona, podobnie mięśnie bez cech zakażenia

- perspektywa skutecznego zaprotezowania

W zależności od istniejącego stanu miejscowego miejscowego potencjału gojenia chirurg ma do dyspozycji 4 zasadnicze poziomy odjęcia:

- paluch i palce

- st. skokowy (amp. Wg Syme`a) stosowana przy stopie cukrzycowej. Wytwarza kikut oporowy, nie powinna być stosowana przy niedokrwieniach miażdżycowych,

- bliższa 1/3 goleni,

- udo

Wyłuszczenia na poziomie kolana jest poziomem kontrowersyjnym w chorobach nacz. Obwodowych.

C. Odrębność techniki amputacji w chorobach tętnic kończyn

W przeciwieństwie do innych amputacji nie stosuje się opaski uciskowej w celu lepszj oceny stanu ukrwienia i żywotności tk. na poziomie odjęcia kończyny.

W odniesieniu do amp. goleni formuje się specjalny płat skórno-mięśniowy. Wytwarza się długi płat tylny, bez płata przedniego (skóra na tylnej powierzchni pokrywająca m. trójgłowy łydki ma lepsze ukrwienie). Aby nie upośledzić jego ukrwienia, nie oddziela się skóry od mięśnia, z wyjątkiem 1-2cm obwodowych, koniecznych do zszycia rany bez nadmiernego napięcia. Takie formowanie płatów nie jest konieczne w amputacjach „nienaczyniowych”. Wykonując amp. uda wytwarza się dłuższy, przedni płat skórno-mm.

WSKAZANIA do amputacji:

- nieodwracalne zmiany martwicze – zmiany dotyczą pacjentów zaklasyfikowanych do IV stopnia niedokrwienia Wg Fontaine`a  lub III stopnia z towarzyszącymi niedokrwieniu silnymi, nie ustępującymi pod wpływem leków, bólami spoczynkowymi.

Skala stopnia niedokrwienia kończyny wg Fontaine`a

I stopień – brak objawów lub objawy nieznaczne (mrowienie, drętwienie, nadwrażliwość na zimno)

II stopień – chromanie przestankowe

III stopień – bóle spoczynkowe

IV stopień – ogniska martwicy/ zgorzeli kończyny

Odmienność usprawniania po amputacji naczyniowej

-szybkie przywrócenie pacjenta do akt. fizycznej (ćw. Oddechowe, sadzanie w łóżku i w wózku inwalidzkim, pionizacja, nauka chodu w protezie)

- przy braku protezy lub nie opanowaniu lokomocji w protezie nie powinno się pozwolić na chodzenie bez asekuracji za pomocą kul łokciowych

2.AMPUTACJE NIENACZYNIOWE

A)    wskazania do amputacji

- nowotwory złośliwe kończyn

- stany pourazowe

- deformacje wrodzone np. zapalenie kości i stawów ropne i gruźlicze, znaczne skrócenie jednej kończyny

- bardzo rzadkie przewlekłe zapalenia

B)    AMPUTACJA W OBRĘBIE KD

a)      Stopa

-odjęcie w obrębie przodostopia, aż do poziomu podstaw kości śródstopia pozostawia kikut bardzo użyteczny, nie wymaga specjalnego zaprotegowania ( niewielka modyfikacja obuwia/ wkładki z czubkiem). Im dłuższy kikut tym lepiej; dlatego amputować należy możliwie oszczędnie, zachowując każdy zdrowy odcinek, zwłaszcza paluch. Jeśli paluch i palce są sztywne, zdeformowane, bolesne, niedokrwione i znacznie upośledzają chodzenie to nie warto dążyć do ich zachowania.

- wyłuszczenie przez staw Lisfrana( staramy się oszczędzać wszelkie tkanki na poziomie stawu śródstopno-stępowego – Lisfrana

- odjęcie w stawie Choparta ( staw poprzeczny stępu) doprowadza zazwyczaj do nierównowagi mięśniowej, której efektem jest powstanie końskiego ustawienia kikuta oraz niemożność obciążenia go.

- kikut Scharpa-Jaegera – amputacja przez bliższe odcinki kości śródstopia. Staramy się wytworzyć dłuższy płat podeszwowy lub w przpadku amputacji palca I i V – płat podeszwowy-przyśrodkowy i podeszwowy-boczny. Powstała w ten sposób blizna nie będzie znajdowała się w miejscu narażonym na ucisk w obuwiu.

- amputacja metodą Syme`a – polega na poziomym przecięciu piszczeli i strzałki ok. 1 cm  nad stawem skokowym górnym i pokryciu kikuta kostnego płatem skórno-tłuszczowym z okolicy pięty.

Wskazania

-urazy

- pourazowe zniekształcenie stopy

- wrodzone wady stopy

- wybrane przypadki martwicy przodostopia w przebiegu stopy cukrzycowej

b)     Goleń-

Amputacje wykonuje się najczęściej na poziomie od połowy jej długości do granicy 1/3 bliższej. Amputacja poniżej połowy długości nie są polecane za względu na zła trofikę skóry kikuta. Jest wówczas potliwy, zimny, wrażliwy. Pamiętać także należy że im dłuższy kikut goleni tym trudniej zaprotegować chorego, jeśli jednocześnie występuje przykurcz zgięciowy st. kolanowego operowanej kończyny. Za idealny kikut goleni uważa się kikut długości 16-19cm, tj. po odjęciu nieco poniżej granicy 1/3 bliższej i środkowej goleni. Stanowi on najlepszy kompromis wszystkich sprzecznych wymogów protezowania i wartości biologicznych kikuta.

*przy krótkim kikucie goleni -> przeszkadza kikut strzałki ->tendencja do koślawego ustawienia (m. dwugłowy uda „ciągnie” strzałkę w kierunku koślawości, a krótka błona międzykostna goleni nie jest w stanie się przeciwstawić tej tendencji)

c. KOLANO

Wyłuszczenie w stawie kolanowym przy właściwym uformowaniu płatów bocznych i przyśrodkowych, oszczędzając tętniczki odżywiające płaty, uzyskuje się kikut niewrażliwy, z dobrym stanem odżywienia na szczycie oraz zdolny do osiowego obciążenia. Również zaprotegowanie nie jest trudne. Stosowane głównie u dzieci i u osób starszych.

d. UDO

Udo w przeciwieństwie do goleni, nie nastręcza problemów krążeniowych krążeniowych związku z amputacją na dowolnej wysokości.

Zazwyczaj przecięcie k. udowej wykonuje się ok. 7-8cm(Dega) 10-12 cm (Kiwerski) nad szparą st. Kolanowego. Pozwala to na umieszczenie w przyszłej protezie nowoczesnego mechanizmu sztucznego stawu kolanowego.

Im krótszy kikut uda, tym bardziej osłabione są mięśnie  prostowniki i przywodziciele stawu biodrowego (powstaje przykurcz st. biodrowego) ->przykurcz zgięciowo-odwiedzeniowy z rotacją zewnętrzną.

Wyłuszczenie w stawie biodrowym jest wykonywane zazwyczaj ze wskazań onkologicznych, wyjątkowo ze wskazań urazowych.

Amputacja wg Gritti- Stokesa – polega na odjęciu kończyny tuż nad kłykciami udowymi oraz na przyłożeniu rzepki, po usunięciu jej chrząstki stawowej, do końca k. Udowej. Koniec kikuta pokryty jest płatem skóry z przedniej powierzchni kolana.

Amputacja wg Callandera-> jw. Tylko tyle że rzepkę usuwa się w całości, zachowując jej aparat ścięgnowo-powięziowy.

W konkluzji kwestię poziomów amp. Uda należy ująć w następujący sposób:

-          Jeśli względy chirurgiczne i lokalne możliwości zaopatrzenia protezowego pozwalają na to- wskazane jest odjęcie wg Callandera, czyli wytworzenie kikuta zdolnego do bezpośredniego obciążenia na końcu.

-          W razie braku powyższych warunków należy amputować 7-8 cm / 10-12 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego

-          Jeśli jest konieczne odjęcie na wyższym poziomie uda , należy oszczędzać każdy cm uda ,  z wyjątkiem odc. podkrętarzowego.

B. AMPUTACJE W OBRĘBIE KG

a)      RĘKA

-     w obrębie palców- jak najoszczędniej

-          w razie odjęcia pojedynczych palców w całości należy zachować gł. k. Śródręcza- u pacjentów fizycznych nie upośledza chwytu, u pracowników umysłowych usuwa się gł. k. Śródręcza-> względy kosmetyczne.

b)     STAW PROMIENIOWO-NADGARSTKOWY

Kikut po odjęciu na tym poziomie zachowuje pełen zakres pronacji i supinacji, dzięki nieznacznemu pogrubieniu na końcu kikuta proteza ma mocne zakotwiczenie. Przy tym wyłuszczeniu należy usunąć wyrostki rylcowe k. Promieniowej i łokciowej, aby uzyskać równą powierzchnie końca kikuta.

c)      PRZEDRAMIĘ

Należy zachować maksymalną długość kikuta. Ruch zgięcia pozostaje zachowany po odjęciu na każdym poziomie przedramienia, aż do miejsca przyczepów mm. Dwugłowego i ramiennego. Natomiast ruchy rotacyjne przedramienia są funkcją długości kikuta i zakres ich jest tym większy, im dłuższy jest kikut.

d)     ŁOKIEĆ

e)      RAMIĘ

Należy oszczędzać każdy odcinek ramienia, z wyjątkiem 4-5cm obwodowych. Olbrzymią wartość ma pozostawienie choćby głowy k. Ramiennej. Przy zachowaniu pewnego nadmiaru tk. Miękkich i zabezpieczeniu przyczepów mięśni tej okolicy możliwe jest wykonanie w późniejszym terminie przedłużenie kikuta przeszczepem kostnym (Brav) i możliwa jest jego kinetyzacja.

f)       BARK

-ciężkie kalectwo

-b. duży defekt funkcjonalny (zwłaszcza gdy następuje odjęcie kończyny z łopatką i obojczykiem)

-głównie przy nowotworach złośliwych

*amp. U kobiet -> duży nacisk na stronę estetyczną zaprotezowania

*u dzieci -> w większym stopniu obowiązuje zasada maksymalnie oszczędnej amputacji. Miejsca odjęć przeciwwskazane u dorosłych, przede wszystkim w obrębie stępu i obwodowej połowy goleni, są u dzieci bardziej wskazane niż odjęcie na wyższych poziomach z wyboru. Wyłuszczenie w stawach są bardzo godne polecenia, ponieważ zachowują rosnące nasady i dają kikuty nośne.

3.ZASADY TECHNIKI AMPUTACYJNEJ

A)    AMPUTACJA OTWARTA

Jest to odjęcie kończyny z pozostawieniem niezamkiętej rany operacyjnej. Akt zamknięcia rany wykonuje się w późniejszym terminie. Odjęcie wykonuje się zazwyczaj przez ranę wypadkową, gdy nie ma rozległych zmiażdżeń i martwicy tk. Proksymalnych od rany.

Obecnie amputacje otwarta wykonuje się wg następujących zasad:

-          przecięcie skóry do powięzi głębokiej; pozostawia się pewien czas na jej obkurczenie(ok. 1 min)

-          przecięcie mięsni na poziomie obkurczonej skóry; poszczególne grupy mięśni przecina się kolejno, tak aby po obkurczeniu tworzyły równą płaszczyznę.

-          Przecięcie kości na poziomie obkurczonych mięśni.

B)    AMPUTACJA ZAMKNIĘTA= definitywna

To taka w której rana operacyjna zostaje natychmiast zaszyta, wytworzenie kikuta ostatecznego, jak najbardziej przystosowanego do zaprotezowania. Amputację zamkniętą stosuje się gdy pole operacyjne jest czyste. Z reguły wykonuje się amputacje mioplastyczną tj. z ufiksowaniem przeciętych mięśni kikuta. Polega ona na tym, że zszywa się przeciwstawne grupy mięśniowe w okolicy szczytu kikuta kostnego.

4.WADY I CHOROBY KIKUTA

Powstają w wyniku:

-     błędna technika odjęcia kończyny

-          niewłaściwe postępowanie pooperacyjne

-          zła higiena kikuta i protezy

-          wadliwe zaprotezowanie

Wady mogą dotyczyć:

-     kształtu- wystająca kość-> wrażliwa i bolesna

-          wadliwe ustawienie kikuta (ustawienie w przykurczu)

-          zaburzenia krążenia i trofiki kikuta, występują:

·         po amp. Z powodu chorób tętnic obwodowych

·         zbyt długich kikutach goleni

·         w kikutach z nadmiarem tk. Miękkich i niewłaściwie zaopatrzonymi mięśniami

·         przy niewłaściwym zastosowaniu protez podciśnieniowych

-          zaburzenia skórne kikuta (następstwa złej higieny kikuta/ złego dopasowania protezy)

-          wadliwe blizny

5. BÓLE U CHORYCH PO AMPUTACJI

A)    KOŃCZYNA FANTOMOWA= uczucie fantomowe

Po amputacji kończyny ( wyj. Amp. Wrodzone) pacjenci odczuwają przez pewien czas obecność brakującej kończyny

B)    BÓLE FANTOMOWE

Są to bóle odczuwane w obrębie odjętej kończyny. Odczuwane są jako rwanie, pieczenie, bolesne kłucie, przykre cierpnięcie...

Bóle mogą być stałe, okresowe, czasami napadowe.

Bóle występują w okolicznościach:

-          po amputacji z powodu chorób powodujących przez długi czas intensywne bóle kończyny

-          po amputacjach dokonanych w czasie samego wypadku ( np. zmiażdzenie)

-          na skutek „brutalnego” traktowania nerwu w czasie amputacji

-          w zakażeniach kikuta poamputacyjnego

-          u chorych labilnych emocjonalnie

Bóle fantomowe dzielimy na:

-          obwodowe- obiektywne, aferentne, rzeczywiste lub organiczne

-          centralne- subiektywne, eferentne, psychogenne, wisceralne, neurotyczne.

C)    BÓLE KIKUTA

Jest to ból w obrębie zachowanej części kończyny, tj. kikucie

Ból kikuta może być pochodzenia obwodowego i centralnego

Zazwyczaj jest pochodzenia obwodowego; spowodowany :

-          stanem zapalnym cz. Miękkich lub kości

-          bolesne wyrośla kostne

-          zaburzenia krążenia kikuta

-          rozległe blizny zrośnięte z podłożem

-          owrzodzenia

-          źle dopasowana proteza

-          nerwiaki- gdy znajdują się bardzo powierzchownie w kikutach wadliwych (tzw. Nerwiaki powierzchowne) i gdy nerwiak „zamurowany” jest w rozległej bliźnie i ulega stałemu pociąganiu i drażnieniu przy każdym kroku w protezie

6. HIGIENA KIKUTA

-          codziennie należy myć kikut ciepłą wodą i niedrażniącym mydłem toaletowym, najlepiej z dodatkiem keksachlorofenu, a po spłukaniu mydła starannie osuszyć miękkim ręcznikiem. Czasami kikut trzeba myć kilka razy dziennie np. u bardzo pocących się osób, w gorących okresach roku

-          utrzymanie leja w stanie czystości wymaga również codziennego mycia jego wnętrza. Lej myje się namydloną szmatką, usuwa mydliny drugą wilgotną szmatką/gąbką oraz osusza ręcznikiem

II     USPRAWNIANIE

Proces rehabilitacji powinien być rozpoczęty już przed operacją dzięki zastosowaniu odpowiedniej psychoterapii w celu zaakceptowania niepełnosprawności przez pacjenta. Usprawnianie powinno być rozpoczęte natychmiast po amputacji (ćw. Usprawniające)

Obciążenie kikuta w okresie gojenia się rany jest przeciwwskazane.

Zaleca się ćw. Kikuta, które powinno być wykonywane w celu:

-     zapobiegania lub zmniejszania przykurczu w stawach

-          zwiększenia przepływu tętniczego i odpływu żylnego

-          wzmocnienie siły mięśniowej

-          wyrobieniu czucia proprioceptywnego  i kinestetycznego

...