Anonimowa ankieta kierowana do dzieci szkół podstawowych i gimnazjum.
Nie pisz imienia i nazwiska. Proszę o szczere wypełnienie ankiety.
1. Ile masz lat .............................
2. Podaj swoją płeć:
q Dziewczynka
q Chłopiec
3. Czy masz rodzeństwo:
q Nie
q Tak
podaj płeć i wiek rodzeństwa ............................... ....................................
4. Czy masz oboje rodziców
q nie
q tak
5. Z kim mieszkasz:
q Oboje rodziców
q Tylko mama
q Tylko tata
q Dziadek
q Babcia
q Inny: ............................
6. Gdzie mieszkasz?
q Miasto
q Wieś
7. Jak duży jest Twój dom?
q Dom jednorodzinny
q Blok
8. Czy masz jakieś obowiązki w domu?
q Jakie: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Czy masz czas na:
Naukę:
Zabawę:
Odpoczynek:
10. Czy uważasz, że masz za dużo obowiązków?
11. Czy twoi rodzice pracują?
q Oboje
12. Jak długo rodzice pracują? Napisz o której wracają do domu:
.......................................................................................................................................................
13. Czy rodzice pracują w sobotę , niedzielę?
q Mama
q Tata
14. Czy odrabiasz sam lekcje, czy ktoś ci pomaga?
q Babcia,
q Rodzeństwo
q Inni..........................................................................................................................................
15. Czy któreś z rodziców:
a) pije dużo alkoholu:
q mama
q tata
b) używa narkotyków:
16. Czy czujesz się kochany/na?
17. Z kim w rodzinie masz najlepszy kontakt, z kim najlepiej się dogadujesz?
q Inni.........................................................................................................................................
17. Czy kłócisz się często z :
q Mamą
q Tatą
q Siostrą
q Bratem
q Babcią
q Ciocią
q Wujkiem
18.Czy chciałeś uciec z domu?
19. Czy znasz swoje prawa – prawa dziecka?
20. Opisz co według ciebie oznacza:
molestowanie seksualne .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
maltretowanie
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
wykorzystywanie
znęcanie się
21. Czy lubisz chodzić do szkoły:
q Dlaczego?
22. Jakiego przedmiotu najbardziej nie lubisz?
q Dlaczego:
Bo nie rozumiesz jak nauczyciel tłumaczy
q Bo trzeba się na niego dużo uczyć
q Ten przedmiot cię nie interesuje
q Nie lubisz nauczyciela
q Boisz się złej oceny
q Stresuje cię odpowiedź przy tablicy
23. Czy boisz się chodzić na jakiś przedmiot?
Jaki................................................................................................................................................
24. Czy uważasz, że jesteś grzeczny?
q W domu
q W szkole
25. Kiedy jesteś niegrzeczny jak dorośli Cię upominają?
Rodzice:
q Tłumaczą
q Krzyczą
q Biją
Nauczyciele:
q Wpisują uwagi, złe oceny
26. Czy ktoś Cię kiedyś uderzył?
Z jakiego powodu
27. Czy jesteś lubiany/ana w szkole przez kolegów, koleżanki?
28. Czy kłócisz się, bijesz:
q Z kolegami
q Z koleżankami
29. Czy czujesz się maltretowany, molestowany przez:
q Mamę
q Tatę
q Siostrę
q brata
q Babcię
q Ciocię
q Wujka
q Inny, kto:
30. Czy znasz kogoś kto jest wykorzystywany, molestowany, maltretowany przez dorosłych lub kolegów, koleżanki?
kto go krzywdzi
czy ktoś z dorosłych wie o tym:
q nikt nie wie
kto
czy nauczyciele, wychowawca, pedagog szkolny rozmawia z wami o tym problemie?
Jeżeli chcesz dodać coś od siebie to bardzo proszę napisz:
alisja