protokol przesluchania poszkodowanego.doc

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Część I

 

........................................                                                                      .....................................
(pieczęć adresowa pracodawcy)                                                                                (miejscowość i data)

 

 

 

PROTOKÓŁ przesłuchania poszkodowanego

sporządzony w związku z wypadkiem z dnia...

 

 

Sporządzony dnia ............................... w ................................................................
przez zespół powypadkowy w składzie:

a) ..........................................................    ..............................................................
b) ..........................................................    ..............................................................                                          (Imię i nazwisko)                                                           (funkcja)

 

Poszkodowany(a)

 

1. Imię i nazwisko ......................................................................................................

2. Imię ojca .................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................
4. Dowód osobisty (seria i nr) ....................................................................................
5. PESEL ....................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia ..............................................................................................
7. Stanowisko służbowe .............................................................................................
8. Adres zamieszkania ................................................................................................
Zeznanie................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.

 

Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) .................................................................................
2) .................................................................................             

 

 

              .......................................................             

       (podpis poszkodowanego)

1

 

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