ZAŚWIADCZENIE O DZIAŁALNOŚCI (1)
(ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 561/2006 LUB AETR (2))
Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży.
Należy przechowywać wraz z oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami
Sfałszowanie zaświadczenia stanowi naruszenie przepisów
Część wypełniana przez przedsiębiorstwo
1. Nazwa przedsiębiorstwa:
2. Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo:
3. Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):
4. Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):
5. Adres e-mail:
Ja, niżej podpisany:
6. Imię i nazwisko:
7. Stanowisko w przedsiębiorstwie:
oświadczam, że kierowca:
8. Imię i nazwisko:
9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): --
10. Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego, lub paszportu:
11. który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok): --
w okresie:
12. od (godzina-dzień-miesiąc-rok): ---
13. do (godzina-dzień-miesiąc-rok): ---
14. przebywał na zwolnieniu chorobowym (*)
15. przebywał na urlopie wypoczynkowym (*)
16. miał czas wolny od pracy lub odpoczywał (*)
17. prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR (*)
18. wykonywał pracę inną niż prowadzenie pojazdu (*)
19. pozostawał w gotowości (*)
20. Miejscowość: Data:
Podpis ………………………………………………….
21. Ja, jako kierowca, potwierdzam, że w wyżej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu wchodzącego w zakres stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR.
22. Miejscowość: Data:
Podpis kierowcy ………………………………………………….
(1) Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej: http://ec.europa.eu
(2) Umowa europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe.
(*) Można wybrać tylko jedną z rubryk.
Formularz pochodzi z portalu www.logsped.pl
bigzbig999