Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne.pdf

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(na zwi sko i imię ubez pie czo ne go)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(ad res za miesz ka nia)

PE SEL 1) NIP 1)

Se ria i nu mer do wo du oso bi ste go al bo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

WNIO SEK

o świad cze nie re ha bi li ta cyj ne

Część I. (wy peł nia oso ba ubie ga ją ca się o świad cze nie)

Skła dam wnio sek o przy zna nie mi świad cze nia re ha bi li ta cyj ne go w związ ku z nie zdol no ścią do pra cy spo wo do-

wa ną (wła ści we pod kre ślić) :

1) ogól nym sta nem zdro wia,

2) wy pad kiem przy pra cy,

3) cho ro bą za wo do wą,

In for mu ję, że:

1. Mam usta lo ne pra wo – nie mam usta lo ne go pra wa 2) do eme ry tu ry – ren ty z ty tu łu nie zdol no ści do pra cy 2) ,

je że li tak po dać sym bol i nr świad cze nia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Od dzia łu ZUS

w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zgłosiłem(am) wniosek o przyznanie emerytury-renty z tytułu niezdol-

ności do pracy 2)

– nie zgłaszałem(am) wniosku o przyznanie emerytury-renty z tytułu niezdolności do pracy 2)

2. By łem(am) – nie by łem(am) 2) ba da ny(a) przez ko mi sję le kar ską ds. in wa lidz twa i za trud nie nia przed

1 września 1997 r. – le ka rza orzecz ni ka ZUS 2) , je że li tak, po dać od dział ZUS, da tę ba da nia i nu mer spra wy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Je stem – nie je stem za li czo ny(a) 2) do jed nej z gru p in wa li dów, je stem – nie je stem uzna ny(a) 2) za oso bę

niezdol ną do pra cy, je że li tak po dać gru pę lub sto pień nie zdol no ści do pra cy i nr akt . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Mam usta lo ne pra wo – nie mam usta lo ne go pra wa 2) do za sił ku dla bez ro bot nych – świad cze nia przede me-

ry tal ne go – za sił ku przed eme ry tal ne go 2) , je że li tak po dać od kie dy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Jestem – nie jestem 2) uprawniony(a) do urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przepisów,

jeżeli tak podać od kiedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Od by łem(am) re ha bi li ta cję lecz ni czą – nie od by łem(am) re ha bi li ta cji lecz ni czej 2) (dot. tyl ko skie ro wań na

wcze sną re ha bi li ta cję lecz ni czą wy da nych w ra mach sys te mu pre wen cji ren to wej ZUS). Je że li tak, po dać

okres, od dział ZUS kie ru ją cy na re ha bi li ta cję oraz na zwę i ad res ośrod ka, w któ rym prze pro wa dzo no re ha-

bi li ta cję. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zo bo wią zu ję się po in for mo wać pod miot wy pła ca ją cy świad cze nie rehabilitacyjne o wszel kich zmia nach, ja kie

powstały w stosun ku do wy żej po da nych da nych.

(Świad cze nie re ha bi li ta cyj ne nie przy słu gu je oso bie upraw nio nej do eme ry tu ry lub ren ty z ty tu łu nie zdol no ści do pra cy, za sił ku dla bez ro bot nych,

za sił ku przed eme ry tal ne go lub świad cze nia przed eme ry tal ne go albo urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przypisów.

Za okres po usta niu ty tu łu ubez pie cze nia świad cze nie re ha bi li ta cyj ne nie przy słu gu je tak że w ra zie pod ję cia lub kon ty nu owa nia dzia łal no-

ści za rob ko wej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do

świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby oraz w razie podlegania obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników

określonego w przypisach o ubezpieczeniu społecznym rolników).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(miej sco wość i da ta) (pod pis ubez pie czo ne go)

1) W ra zie gdy ubez pie czo ne mu nie nada no nu me ru PE SEL i NIP al bo jed ne go z nich, na le ży wpi sać se rię i nu mer do wo du oso bi ste go albo

innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Nie po trzeb ne skre ślić.

ZUS Np-7

Część II. In for ma cja o nie zdol no ści do pra cy (wy peł nia płat nik skła dek)

NIP płat ni ka skła dek 1) RE GON płat ni ka skła dek 1)

PE SEL płat ni ka skła dek Se ria i nu mer do wo du oso bi ste go albo innego dokumentu potwierdza-

jącego tożsamość

Sym bol EKD/PKD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stwier dza się, że Pan(i). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

uro dzo ny(a). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod za wo du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jest nie zdol ny(a) do pra cy od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z po wo du cho ro by i w okre sie nie zdol no ści

do pra cy otrzy mał(a):

— wy na gro dze nie za okres nie zdol no ści do pra cy od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . .

— za si łek cho ro bo wy od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Okres za sił ko wy za koń czy się z dniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tj. po 182, 270 dniach 2) .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pie częć płat ni ka skła dek) (da ta, pie cząt ka i pod pis upo waż nio ne go pra cow ni ka)

Do wnio sku na le ży za łą czyć:

1) za świad cze nie o sta nie zdro wia (druk ZUS N-9) wy peł nio ne przez le ka rza le czą ce go,

2) wy wiad za wo do wy z miej sca pra cy (druk ZUS N-10) – druk ten nie jest wy ma ga ny je że li wnio sek skła da

ubez pie czo ny, któ re go nie zdol ność do pra cy po wsta ła po usta niu ubez pie cze nia al bo oso ba pro wa dzą ca

po za rol ni czą dzia łal ność,

3) pro to kół ustalenia okoliczności i przyczyn wy pad ku przy pracy lub kar tę wy pad ku – w przy pad ku nie zdol no-

ści do pra cy spo wo do wa nej wy pad kiem przy pra cy,

4) de cy zję o stwier dze niu cho ro by za wo do wej wy da ną przez in spek to ra sa ni tar ne go – w przy pad ku cho ro by

za wo do wej.

UWA GA: Wnio sek z kom plet ną do ku men ta cją na le ży zło żyć w od dzia le ZUS co naj mniej na 6 ty go dni przed za-

koń cze niem peł ne go (182, 270 dni) okre su za sił ko we go.

1) Na le ży wpi sać nu me ry NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać nu me r

PE SEL lub se rię i nu mer do wo du oso bi ste go al bo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Nie po trzeb ne skre ślić.

ZUS Np-7

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: