Wniosek o rentę rodzinną.pdf

ZUS Rp-2

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ

(przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z „Uwagami” oraz „Informacją”

zamieszczonymi w dalszej części formularza)

I. Dane pracodawcy

Pieczątka pracodawcy

–

– –

Pieczątka potwierdzająca

wpływ wniosku do ZUS

Numer NIP

Numer identyﬁ kacyjny REGON (2)

Numer PKD (2)

Data sporządzenia wniosku ( 1)

(dzień-miesiąc-rok)

Numer PESEL

(jeżeli pracodawcy nie nadano nr REGON lub NIP)

..................................................

Data i podpis pracownika ZUS

II. Dane personalne zmarłego ubezpieczonego – emeryta-rencisty*

1. Nazwisko osoby zmarłej

2. Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

................................................................................................

.................................................................................................

3. Inne używane nazwiska

4. Pierwsze imię

5. Drugie imię

................................................................................................

.........................................

6. Imię ojca ...............................................................................

7. Imię matki ..............................................................................

8. Data i miejsce urodzenia

9. Data i miejsce śmierci

................................................

(dzień-miesiąc-rok)

(miejscowość i państwo)

(dzień-miesiąc-rok)

(miejscowość, państwo)

10. Obywatelstwo ........................................................................

11. Płeć (3)

6 kobieta

6 mężczyzna

12. Stan cywilny (3) (4)

6 kawaler/panna 6 żonaty/zamężna 6 rozwiedziony/a 6 w separacji 6 wdowiec/wdowa

13. Numer ewidencyjny PESEL

14. Numer Identyﬁ kacji Podatkowej NIP (3)

6 posiadał nr NIP

6 nie posiadał nr NIP

–

– –

15. Seria i numer dowodu osobistego-paszportu * (5) ................................................................................................................................

16. Zawód

Kod zawodu

17. Kod wykształcenia (podany w nawiasie)

(patrz Informacja część II pkt 1)

.........................................................

wyższe (50), policealne (40), średnie ogólnokształcące (32),

średnie zawodowe (31), zasadnicze zawodowe (20),

podstawowe (12), niepełne podstawowe (11)

18. Czy osoba zmarła miała ustalone prawo do emerytury-renty* albo otrzymywała uposażenie? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeśli tak, podać nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe

Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna Ministerstwa Sprawiedliwości) oraz numer

świadczenia .................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

Jeżeli nie, należy wypełnić i dołączyć kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych ZUS Rp-6 – jeżeli osoba

zmarła posiadała okresy ubezpieczenia przebyte wyłącznie w Polsce albo formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu

ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” – jeżeli osoba zmarła posiadała okresy ubezpieczenia przebyte w Polsce oraz okresy ubezpie-

czenia w innych państwach członkowskich UE/EOG lub w Szwajcarii.

19. Czy osoba zmarła miała obliczony kapitał początkowy (jeśli tak – podać Oddział ZUS i numer sprawy (KPU) .....................................

20. Czy śmierć ubezpieczonego była następstwem: (3)

20.1 wypadku przy pracy? 6 Tak 6 Nie

20.1 Jeżeli tak, dołączyć protokół powypadkowy lub kartę wypadku.

20.2 wypadku w drodze do pracy – z pracy, który miał miejsce przed dniem 1 stycznia 2003 r.? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

20.3 choroby zawodowej? (3) 6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć prawomocną decyzję właściwych organów inspekcji sanitarnej stwierdzającą istnienie choroby zawodowej.

20.4 Czy w sprawie wypadku (pkt 20.1, 20.2) było prowadzone dochodzenie? (3) 6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać organ prowadzący dochodzenie (np. prokuratura, policja) i sygnaturę akt (dotyczy tylko wniosków o rentę po

osobach, które nie miały ustalonego prawa do renty z tytułu wypadku)

III. Członkowie rodziny ubiegający się o rentę

III. ( jeżeli o rentę rodzinną wnioskują dwie lub więcej pełnoletnie osoby, np. wdowa, rodzice, dziecko, należy wypełnić dodatkowo

III. załącznik: ZUS Rp-2a)

1. Dane personalne pełnoletniej osoby ubiegającej się o rentę

1. (jeżeli wśród osób ubiegających się o rentę jest wdowa – wdowiec, należy w pkt 1 podać dane wdowy-wdowca)

1.1 Nazwisko

1.2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

................................................................................................

.................................................................................................

1.3 Inne używane nazwiska

1.4 Pierwsze imię

1.5 Drugie imię

................................................................................................

.........................................

1.6 Imię ojca ...............................................................................

1.7 Imię matki ..............................................................................

1.8 Data i miejsce urodzenia

1.9 Data zawarcia związku małżeńskiego (6)

................................................

(dzień-miesiąc-rok)

(miejscowość i państwo)

(dzień-miesiąc-rok)

1.10 Stopień pokrewieństwa (powinowactwa)

................................................................................................

1.11 Płeć (3)

6 kobieta

6 mężczyzna

1.12 Stan cywilny (3) (4)

6 kawaler/panna 6 żonaty/zamężna 6 rozwiedziony/a 6 w separacji 6 wdowiec/wdowa

1.13 Obywatelstwo .......................................................................................................................................................................................

1.14 Numer ewidencyjny PESEL

1.15 Numer Identyﬁ kacji Podatkowej NIP (3)

6 posiadam nr NIP

6 nie posiadam nr NIP

–

– –

1.16 Seria i numer dowodu osobistego-paszportu * (5) .................................................................................................................................

2. Dane adresowe osoby wymienionej w pkt 1

2.1 Adres zameldowania na pobyt stały

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

..................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

..................................................

2.2 Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

..................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

..................................................

2.3 Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały bądź inny adres zamieszkania)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

..................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

..................................................

2.4 Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli osoba ubiegająca się o rentę zamieszkuje aktualnie za granicą)

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

......................................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

....................................................

3. Dane personalne małoletniego dziecka/małoletnich dzieci

Imiona, nazwisko

i stopień

pokrewieństwa

w stosunku

do zmarłego

Adres zamieszkania

Wypełnia pracownik ZUS lub płatnik

składek, który kompletuje wniosek

oraz stwierdza zgodność danych

w kolumnie 1-5, na podstawie

przedłożonych dokumentów

Data

i miejsce

urodzenia

Imiona

rodziców

Numer ewidencyjny

(PESEL)

nazwa i nr dokumentu data, podpis i pieczątka

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

.......................................................................................................................

podpis wnioskodawcy-pełnomocnika (imię i nazwisko w pełnym brzmieniu)

IV. Wniosek

1. Wnoszę o przyjęcie do ustalenia podstawy wymiaru świadczenia, jakie przysługiwałoby zmarłemu (3) :

6 przeciętnej podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo na ubezpie-

6 czenie wypadkowe w Polsce zmarłego w okresie (3) :

6 6 kolejnych 10 lat kalendarzowych wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych*, tj. od .............................................................

6 6 do .........................................................

6 6 wybranych 20 lat kalendarzowych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu

6 6 podstawy wymiaru składek z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od .....................................................................

6 6 do .........................................................

6 podstawy wymiaru emerytury-renty zmarłego.

2. Rentę rodzinną proszę przekazywać (3) :

6 do moich rąk

6 do rąk matki – ojca – dotychczasowego opiekuna* ..............................................................................................................................

(podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)

6 na mój rachunek w banku .....................................................................................................................................................................

(podać nazwę i adres banku oraz numer rachunku bankowego) (7)

6 w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej .............................................................................................................................

(podać nazwę i adres kasy oraz numer rachunku)

6 za pośrednictwem urzędu pocztowego pod wyżej podany adres: zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*.

3. Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podany adres:

zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*.

4. Numer telefonu wnioskodawcy ................................................................ (8)

V. Oświadczenie

1. Oświadczenie wdowy – wdowca*:

1.1 Czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska, tj.

— małżonkowie wspólnie zamieszkiwali (3) 6 Tak 6 Nie

— małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe (3) 6 Tak 6 Nie

— małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu (3) 6 Tak 6 Nie

1.2 Czy Pan(i) jako małżonek(ka) – wdowa – wdowiec*, który(a) nie pozostawał(a) we wspólności małżeńskiej, miał(a) w chwili

śmierci żony (męża) prawo do alimentów z jej (jego) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć wyrok lub ugodę sądową.

1.3 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ..........................................................................

1.4 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne –

uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ..................................................................

1.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...................................................................................................................................................

1.6 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-

zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo

zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych – świadczenie w wysokości

dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ...................................................................................................................................

1.7 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (3)

6 Tak 6 Nie

1.8 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

2. Oświadczenie rodziców zmarłego (za rodziców uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające).

2.l Czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać, w jaki sposób ............................................................................................................................................................

2.2 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ..........................................................................

2.3 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne

uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ................................................

2.4 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ....................................................................................................................................................

2.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-

zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ...................................................................................................................................

2.6 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (3)

6 Tak 6 Nie

2.7 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka.

3.1 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) rentę-rentę socjalną – uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ........................................................

3.2 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (3)

6 Tak 6 Nie

3.3 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...................................................................................................................................................

3.4 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

4. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem/małoletnimi dziećmi.

4.1 Czy dziecko ma ustalone uprawnienia do renty? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ............................................

5. Numer ewidencyjny (PESEL) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i)

(9)

Numer Identyﬁ kacji Podatkowej (NIP) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i)

–

– –

(9)

Do wniosku załączam: .................... dowodów oraz ..................................................................................................................................

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku

podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

...................................................................................

(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wdowy-wdowca – matki lub ojca zmarłego – pełnoletniego

dziecka* .....................................................................................................................................................................................................

(podać rodzaj dokumentu, serię i numer)

stwierdza się, że dane zawarte w części III w pkt 1, 2 i 3 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

...................................................................................

(pieczątka i podpis osoby bezpośrednio przyjmującej wniosek)

Uwagi

* niepotrzebneskreślić

(1) wymagana tylko w przypadku, gdy wniosek będzie sporządzony przez pracodawcę

(2) należy podać 9 cyfrowy lub 14 cyfrowy statystyczny numer identyﬁ kacyjny pracodawcy nadany w systemie REGON oraz numery

wg Polskiej Klasyﬁ kacji Działalności (PKD) z zaświadczenia wydanego przez Urząd Statystyczny; jeżeli pracodawca nie przygoto-

wuje wniosku, powinien podać te dane wypełniającemu wniosek

(3) zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią kratkę

(4) dotyczy tylko osób występujących z wnioskiem o przyznanie renty rodzinnej po osobie zmarłej posiadającej okresy ubezpieczenia

za granicą

(5) podać w przypadku braku nr PESEL lub NIP

(6) należy podać, gdy pkt 1 wypełnia wdowa-wdowiec ubiegający się o rentę

(7) należy podać pełny numer rachunku bankowego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)

(8) podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe

(9) wypełnić w przypadku, gdy do renty uprawnione są małoletnie dzieci, a renta wypłacana jest do rąk ojca-matki, który nie posiada

prawa do renty

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: