Bydgoszcz, dnia ..............................
...........................................
(dane wnioskodawcy)
ul. Konarskiego 1-3
Wydział Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa
o zezwolenie na wyłączenie gruntu z produkcji rolniczej
Zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji zezwalającej na wyłączenie gruntu z produkcji rolniczej na działce / części działki nr ........................., położonej w miejscowości ........................................, w obrębie ewidencyjnym ……………………............................., gmina .......................................................................
z przeznaczeniem pod budowę ....................................................................................................
1. Wyłączeniu podlega obszar o łącznej powierzchni * .............................m2
- powierzchnia zabudowy budynkiem ............................ m2
- powierzchnia utwardzona ( dojścia, dojazdy itd.) ............................ m2
- zieleń ozdobna ............................ m2
2. Powierzchnia gruntu, która nie zmieni swojego dotychczasowego sposobu użytkowania (pozostanie gruntem rolnym) ............................. m2
………………………
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki – kserokopie, potwierdzone za zgodność z oryginałem:
1. Ostateczna decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowaniu terenu lub wypis i wyrys z miejscowego planu (przeznaczenie w miejscowym planie – z Urzędu Gminy).
2. Projekt zagospodarowania działki z bilansem terenu sporządzonym przez projektanta lub osobę z uprawnieniami budowlanymi wraz z podpisem i pieczątką tej osoby.
3. Kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł do posiadanego gruntu (akt notarialny, umowa dzierżawna, umowa najmu, poświadczony skrócony odpis z księgi wieczystej) czyli prawo dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
* UWAGA! powierzchnia do wyłączenia określona przez projektanta, wykazana w bilansie terenu i zaznaczona na planie zagospodarowania działki (powierzchnia do wyłączenia – teren niezbędny do korzystania z planowanej inwestycji – powierzchnia zabudowy budynkiem, powierzchnia utwardzona, zieleń ozdobna); projekt winien zawierać legendę; powierzchnia do wyłączenia winna tworzyć figurę geometryczną o regularnym kształcie; dane dot. klasy gruntów i użytków do wyłączenia winne być zgodne z danymi zawartymi w ewidencji gruntów i naniesione na mapie do celów projektowych; powierzchnia poszczególnych klas gruntów do wyłączenia musi być rozliczona w bilansie terenu.
Zwolnione z pobierania opłaty skarbowej na podstawie ustawy z dnia 16.11.2006 r., o opłacie skarbowej /Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm./ oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28.09.2007 r., w sprawie zapłaty opłaty skarbowej /Dz. U. Nr 187, poz. 1330/.
wojtek42_62