Komornik Sądowyprzy Sądzie Rejonowymprowadzący egzekucję alimentów
rewir
w
ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIAEGZEKUCYJNEGO ORAZ O WYSOKOŚCI WYEGZEKWOWANEGO ŚWIADCZENIAALIMENTACYJNEGO
Zaświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy egzekucja świadczeń
alimentacyjnych należnych od
(imię i nazwisko zobowiązanego, PESEL)
przyznanych dla
(imię i nazwisko, PESEL)
wyrokiem sądu
w wysokości miesięcznie
zł
gr.
(data, sygnatura sprawy)
1. Była bezskuteczna
2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego z tytułu niewyegzekwowanych
świadczeń alimentacyjnych (na ostatni dzień poprzedzający okres, za który
jest wystawiane zaświadczenie)
wyniosła
3. Kwota wyegzekwowanych świadczeń alimentacyjnych wyniosła:
a) w pierwszym miesiącu
b) w drugim miesiącu
c) w trzecim miesiącu
4. Różnica pomiędzy sumą kwot z poz. 3(a + b + c) a kwotą z poz. 2*) -
świadczenie alimentacyjne wyegzekwowane za ostatnie trzy miesiące w
wysokości
*) Jeżeli różnica jest wartością ujemną, wpisać „0”
(miejscowość, data)
(podpis komornika sądowego z podaniem imienia i nazwiska)
Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta
biuro_darsoftware