PROTOKÓŁ POWYPADKOWY UCZNIA nr

1. Zespół powypadkowy w składzie:

              1)              

              (imię i nazwisko, stanowisko)

              2)              

              (imię i nazwisko, stanowisko)

dokonał w dniach               ustaleń dotyczących okoliczności, przyczyn wypadku,

jakiemu w dniu               o godz.               uległ(a)

              (imię i nazwisko)

z (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod opieką szkoły lub placówki)              

szkoły/ placówki              

              (nazwa i adres szkoły lub placówki)

urodzony(a)               zamieszkały(a)              

              (adres)

2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki)              

3. Rodzaj urazu i jego opis              

4. Udzielona pomoc              

5. Miejsce wypadku              

6. Rodzaj zajęć              

Opis wypadku - z podaniem jego przyczyn

7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku

8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku
w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać, z jakiej przyczyny)

9. Świadkowie wypadku:

1)              

2)              

3)              

              (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)

10. Środki zapobiegawcze

11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń.

Podpis pouczonych:

1)              

2)              

12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie:

1)

2)

13. Data podpisania protokołu:              

Podpisy członków zespołu:

1)              

2)              

Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki:              

Potwierdzenie przez osoby uprawnione:

1)      zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego:

2)      złożenia zastrzeżeń na piśmie:

3)      otrzymania protokołu:

str. 1 Protokół powypadkowy ucznia