SCHEMAT HISTORII CHOROBY

BADANIE PODMIOTOWE

Dane pacjenta

1.      Imię i nazwisko

2.      Wiek

3.      Płeć

4.      Wzrost

5.      Masa ciała

6.      Miejsce zamieszkania

Skargi główne

1. Rodzaj dolegliwości
2. Czas trwania

Rozwinięcie skarg głównych

1. Okoliczności, w jakich wystąpiły dolegliwości
2. 1. błąd dietetyczny
   2. uraz
   3. wysiłek fizyczny
   4. „przeziębienie”
   5. alkohol
   6. stres
3. Przebieg choroby i ewolucja objawów
4. Wystąpienie w czasie choroby innych dolegliwości
5. Podjęte próby leczenia (i jaki skutek)

Dolegliwości ze strony innych układów

1. Głowa
2. 1. bóle głowy
   2. zawroty głowy
   3. bóle w okolicach zatok
   4. urazy
3. Oczy
4. 1. bóle oczu
   2. stan zapalny spojówek
   3. podwójne widzenie
   4. wzrok – czy używa okularów (jakich)
5. Uszy
6. 1. słuch
   2. bóle uszu lub kości
   3. wyciek z ucha
7. Nos
8. 1. węch
   2. utrudnione oddychanie przez nos
   3. krwotoki z nosa
   4. nieżyt nosa
   5. 
      
      urazy
9. Jama ustna
10. 1. uzębienie (braki)
    2. dziąsła (krwawienia)
    3. język
    4. zaburzenia smaku
    5. przykry zapach z ust
    6. zapalenie gardła
    7. migdałki
11. Układy: oddechowy i krążenia
12. 1. duszność

®    w spoczynku lub po wysiłku (jakim)

®    duszność nocna

®    pozycja w czasie duszności (siedząca, leżąca)

®    objawy towarzyszące – lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący

®    czas trwania, częstość, okoliczności

2. 2. kaszel

®    od kiedy

®    częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym

®    po zmianie pozycji

®    nocny

®    napadowy

®    suchy / z odkrztuszaniem plwociny

®    plwocina:

{     ilość dobowa

{     jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji lub przy szczególnym ułożeniu)

{     krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi)

{     plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa

3. 3. krwotoki płucne

®    wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła)

®    ilość krwi

®    częstość krwotoków, związek z kaszlem

®    objawy towarzyszące – kłucie w boku, gorączka i in.

4. 4. chrypka
   5. kłucie, bóle w klatce piersiowej

®    w jakiej okolicy klatki piersiowej

®    związane z oddychaniem lub nie

®    przy ruchach kończyn górnych

®    przy kaszlu

®    stałe czy zmienne

®    związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku

6. 6. dreszcze, gorączka, poty (nocne)
   7. bicie (kołatanie) serca

®    w spoczynku, po wysiłku, w stresie

®    pod wpływem alkoholu, nikotyny

®    długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie

8. 8. ból i ucisk w okolicy serca

®   

umiejscowienie bólu

®    charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący)

®    czas trwania bólu

®    promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi)

®    natężenie bólu (bardzo silne – nie do zniesienia, średnie, słabe)

®    zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy

®    ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) lub samoistnie (w spoczynku)

9. 9. ciśnienie krwi
   10. obrzęki

®    na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w okolicy krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. Powiększenie obwodu brzucha

11. 11. omdlenia

®    okoliczności

®    czas trwania

®    utrata przytomności zupełna lub częściowa

®    powrót do przytomności samoistny lub po działaniu leczniczym

®    objawy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe)

12. 12. objawy naczynioruchowe

®    cierpnięcie palców rąk i stóp

®    zimne ręce i nogi, „martwe palce”

®    bóle w kończynie dolnej podczas chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu

®    nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia

®    uderzenia gorąca do głowy

®    napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu

7. Układ trawienia
8. 1. łaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa lub pewnych potraw)
   2. pragnienie (prawidłowe, zwiększone, zmniejszone)
   3. utrudnienie połykania

®    pokarmów stałych, płynnych

®    miejsce, w którym chory odczuwa utrudnienie połykania

®    kula histeryczna (globus hystericus)

4. 4. odbijanie

®    puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami

®    po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu

5. 5. zwracanie pokarmów
   6. zgaga (po jakich pokarmach)
   7. bóle

®    lokalizacja

®    zależnie czy niezależnie od jedzenia

®    w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach

®    stres lub inne okoliczności

®    charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból silny lub słaby)

®    czas trwania bólu

®    ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO3 lub innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie)

®    promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin

®    częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia

8. 8. 
      
      nudności (częstość, stopień nasilenia
   9. wymioty

®    rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności

®    wymiociny (ilość, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą)

10. 10. czkawka, wzdęcia
    11. stolce

®    częstość (normalne, biegunkowe, zaparte

®    ilość (obfite, skąpe)

®    jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate)

®    kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte)

®    domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki)

®    woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne)

®    parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy

®    krwawienie z odbytnicy

12. 12. żółtaczka (czas trwania, okoliczności)
    13. dieta
13. Układ moczowo-płciowy
14. 1. mocz

®    dobowa ilość

®    częstość oddawania

®    nocne oddawanie moczu

®    sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami)

®    zatrzymanie moczu

®    bezwiedne oddawanie moczu

®    wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony)

®    osad (ceglasty – moczany, mleczny – fosforany)

2. 2. u kobiet:

®    pierwsza miesiączka

®    ostatnia miesiączka

®    zaburzenia miesiączkowania

®    ciąże i porody (powikłania, poronienia)

9. Układ ruchu
10. 1. bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości
    2. upośledzenie ruchów / bolesność
11. Układ nerwowy
12. 1. samopoczucie
    2. pamięć
    3. nerwowość / podniecenie / apatia
    4. bezsenność / senność
    5. lęki
13. Układ endokrynny
14. 1. zmiana napięcia nerwowego
    2. polidypsja / poliuria
    3. wzmożone łaknienie / brak łaknienia
    4. zmiany masy ciała
15. Choroby przebyte
16. 1. cukrzyca
    2. ...